赵东旭 王铁英 吴雪海 吕国胜 霍鑫

（赤峰市第二医院骨一科，内蒙古赤峰 024000）

闭合性跟腱断裂是临床常见的一类运动损伤，传统切开缝合修复手术存在较高的切口并发症，增加了后期治疗难度和患者痛苦。微创修复技术的实施降低了切口并发症发生率，但目前可查的各类跟腱断裂微创修复技术仍存在跟腱缝合吻接质量不确切、腓肠神经损伤或治疗费用高等不同的缺点[1]，不利于临床推广。我院在总结上述各类微创技术优缺点后，采用鞘外编织、鞘内吻接微创技术治疗闭合性跟腱断裂，未发生切口并发症，无腓肠神经损伤，随访期内无二次断裂发生，跟腱缝合吻接质量确切，随访效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①新鲜闭合性跟腱体部断裂，断裂部位距跟腱止点≥3 cm（图1A）；②伤后1周内实施手术治疗；③完成6 个月随访。排除标准：①既往有跟腱周围炎、钙化性跟腱炎病史者；②既往有跟腱局部封闭注射治疗病史者；③存在踝关节骨性畸形者；④存在踝关节退行性病变者；⑤二次跟腱断裂者。

回顾性研究2015 年9 月至2019 年7 月因跟腱断裂于我院实施手术治疗的患者31例。根据上述纳入与排除标准筛选，23例采用鞘外编织、鞘内吻接微创技术治疗的患者纳入本研究，其中男18 例、女5 例，年龄17～38 岁，平均（33.5±4.6）岁；左足16 例，右足7例，均为运动性损伤，其中羽毛球运动伤13 例、篮球运动伤6例、足球运动伤3例、舞蹈训练伤1例。

本研究获得伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者椎管内麻醉后俯卧位，患肢根部绑扎气压止血带下施术。先于踝关节中立位触摸跟腱远端断裂平面，于其表面皮肤做长约2 cm 横行切口全层切开皮肤、皮下及跟腱鞘管，显露远端断端，极度跖屈下将断裂跟腱远端牵拉出切口外，修整梳理断端马尾样撕裂腱束，以2 号不可吸收缝线做Krackow 缝合。继触摸跟腱近端断裂平面，于其近端2 cm 表面皮肤做长约2 cm 横行切口，将断裂跟腱近端自切口内牵出后，采用上述同样的方法对跟腱近端断端做Krackow缝合（图1B、C），再将缝线置入跟腱鞘管内由远端切口拉出，在缝线牵引下将近端断裂跟腱拉入鞘管内（图1D），梳理两断端马尾样腱束，在踝关节跖屈30°位、膝关节屈曲20°位下使两断端马尾样撕裂腱束前后重叠缝线打结吻接两断端（图1E）。3-0 可吸收缝线间断缝合跟腱两断端重叠的马尾样撕裂腱束，缝合腱鞘及皮下组织，皮内缝合切口（图1F），包扎，踝关节跖屈30°踝前短腿石膏托固定。

1.3 术后处理

术后24 h 内常规静脉抗生素预防切口感染，常规药物预防下肢静脉血栓形成，指导股四头肌功能锻炼及患肢护理。持续石膏固定6 周，拄双拐，患肢不负重。6周后撤除石膏更换为跟腱靴继续佩戴4～6周，每2～3 日撤除一层足跟垫片，患足渐进性负重并弃拐，期间进行踝关节屈伸、内外翻及环转功能练习。术后12 周恢复日常工作、生活及低强度体育运动，半年内不做剧烈运动。

1.4 疗效评价标准

术后观察有无切口感染、皮肤坏死、腓肠神经损伤及二次断裂等并发症发生。术后1周复查MRI，在影像学下评估跟腱吻接情况：观察吻接后的跟腱连续性，于矢状面测量患侧吻接段中部跟腱厚度，并与健侧相同部位跟腱厚度进行对比，评估吻接术后跟腱厚度。术后6 个月采用Amer-Lindholm 评分标准评估疗效：①优：患者无不适，行走均正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小＜1 cm，背伸或跖屈角度减小＜5°；②良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小＜3 cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减少5°～15°；③差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小＜3 cm，背伸角度减小＞10°以上，跖屈角度减小＞15°。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件进行统计分析，将MRI 矢状面测量所得的患侧和健侧跟腱厚度数据以均数±标准差表示，进行配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI影像学评估结果

术后1周复查MRI评估跟腱吻接情况显示：吻接段跟腱连续性好，于矢状面测量患侧吻接段中部跟腱厚度为7.0～9.2 mm，平均（7.92±0.46）mm；健侧相同部位跟腱厚度为5.0～6.8 mm，平均（5.87±0.42）mm；患侧较健侧平均增粗2.05 mm（图1G、H、I），健侧与患侧数据比较，差异有统计学意义（t=113.89,P＜0.001）。

2.2 Amer-Lindholm评分结果

术后6 个月按Amer-Lindholm 疗效评价标准，优为21例患者，占病例总数的91.3%；良为2例患者，占病例总数的8.7%；差为0 例患者；总优良率为100%（图1J、K、L）。

2.3 并发症情况

23例患者术后切口均甲级愈合（图1M），无感染及皮肤坏死发生，无腓肠神经损伤发生，无跟腱二次断裂发生。典型病例见图1。

图1 患者，女，18岁，打羽毛球致左侧跟腱闭合性断裂，采用鞘外编织、鞘内吻接微创手术技术实施治疗

3 讨论

因跟腱解剖及血运供应特点，闭合性跟腱断裂多发生在跟腱体部，且断端多为马尾样撕裂，断裂平面腱束参差不齐，相比锐器切割伤所致的跟腱断裂缝合修复难度较大，因此闭合性跟腱断裂修复后断端接触面积和对合情况直接决定着跟腱愈合后的力学强度。在闭合性跟腱断裂的修复方式和缝合方法中：微创术式可减少腱周膜血运的破坏，利于跟腱愈合并减少并发症的发生[2]；在跟腱断裂的众多缝合方法中，目前公认Kessller 缝合、Bunnell 缝合、Krackow缝合[3]最适合跟腱断裂的缝合修复，其中Krackow 缝合力学强度最大，Kessller 缝合、Bunnell 缝合相继次之[4-7]。如何将微创术式和上述缝合方法有机结合，成为目前针对闭合性跟腱断裂治疗的主要研究方向[8]。

3.1 闭合性跟腱断裂微创缝合修复技术的发展及其优缺点

1977年Ma和Griffith[9]最早报道了跟腱断裂经皮微创缝合技术，该术式即在跟腱两断端以Bunnell 缝合法分别经皮穿刺跟腱、引线，并在踝关节跖屈位拉近两断端打结固定，方法简单。但会将皮下组织、跟腱鞘膜和跟腱一并缝合，缝合时看不到跟腱远近断端的腱体，也不能梳理、捋顺两断端马尾样撕裂的腱束实现良好的断端吻接，存在术后影响踝关节屈伸活动、缝合质量不确定、腓肠神经损伤（约19%）[7,8]、二次跟腱断裂风险高（约8%）等问题[10,11]。经皮做多个小切口，血管钳分离皮下组织避开腓肠神经并显露跟腱后再进针引线的经皮缝合技术[12]，降低了腓肠神经穿刺损伤风险，减少了将皮下组织、跟腱鞘膜一并缝合可能，也能看到跟腱远近断端的腱体，缝合质量确定。但仍不能看到跟腱断端，无法梳理、捋顺两断端马尾样撕裂的腱束实现良好的断端吻接。

在随后的跟腱断裂微创手术技术研究中，采用附加跟腱断端小切口的经皮缝合技术，借助硬膜外穿刺针、卵圆钳等实施经皮缝合后再经此切口加强缝合跟腱两断端，实现了跟腱断端马尾样撕裂腱束的梳理及良好吻接。但仍存在腓肠神经穿刺损伤、BOX 缝合线结多、肌腱切割及看不到跟腱远近断端腱体、缝合质量不确定等问题[13-15]。

跟腱吻合器的应用是跟腱断裂微创修复技术的一大进步，目前国际上常见的跟腱吻合器主要有Achillon、Arthrex、CAMIR 跟腱缝合器，它们均是在跟腱断裂处皮肤作一小切口，利用吻合器将缝线经皮穿过跟腱两断端腱体并自跟腱鞘内引出切口，在直视下将两断端充分对合、打结，并附加断端加强缝合修复跟腱，具有术式微创、操作简单、能直视跟腱断端实现良好跟腱断端吻接的共同优点。但Achillon在操作过程中仍存在较高腓肠神经穿刺损伤风险[16]，且只能进行单纯BOX缝合，存在线结多、肌腱切割情况，缝合力学强度差；Arthrex缝合器国内未见应用报道，国外报道应用PARS技术可降低此型缝合器腓肠神经损伤发生率[17]；CAMIR 实现了跟腱腱体的Bunnell 缝合，缝线把持力更高[18]。但上述3 种跟腱吻合器仍存在缝合跟腱时看不到跟腱远近断端的腱体、缝合质量不确定可能，且治疗费用相对较高。

为此有学者研究在可视下缝合断裂跟腱，包括关节镜辅助下经皮缝合[19]、超声辅助下经皮缝合[20,21]，但上述两种缝合方式需要关节镜技术及超声诊断技术支持，技术难度较高，不利于临床推广，而且又存在经皮缝合的一些缺点。

综上所述，上述各类微创缝合技术均不能同时满足：不会损伤腓肠神经；不会把皮下组织、跟腱鞘膜缝合在内；还能看到跟腱远近断端的腱体，有确切的缝合质量；又能够看到跟腱断端，能够捋顺马尾样撕裂跟腱纤维束，实现断端最大接触面积，完美的对合、吻接；还能用Bunnell、Kessller、Krackow 等各种缝合方法，有高强度的缝线把持力等要求，均不尽完美。

3.2 鞘外编织、鞘内吻接技术治疗闭合性跟腱断裂术式的优点和应用经验

经对该术式的应用研究，该术式具有以下优点：①操作简单、切口小、并发症少、无腓肠神经损伤风险；②缝合跟腱时不会缝合到皮下组织和跟腱鞘膜，避免了术后影响踝关节屈伸活动；③缝合过程中能看到跟腱远近断端的腱体，并在直视下穿针引线，缝合质量更确切；④可以采用Kessller、Bunnell、Krackow等各种缝合方式，缝线把持力更高；⑤能看到跟腱两断端，梳理并捋顺马尾样撕裂的腱束，实现两断端腱束吻接后最大接触面积及完美的对合、吻接；⑥术后MRI 检查显示该术式吻接后的跟腱吻接段厚度均高于健侧相同部位，未出现吻接段较健侧相同部位变细情况，说明该术式能获得良好的跟腱吻接质量，间接推断跟腱愈合后也具有更佳的力学强度；同时在后期的观察中也未发现跟腱短缩及挛缩等情况，也说明该术式基本恢复了跟腱正常长度，不会造成跟腱短缩发生；⑦不需借助特殊器械、耗材，治疗费用低，便于基层医院推广、应用。

该术式应用经验：①术前MRI 检查了解跟腱断裂部位，以跟腱体部断裂（最少距跟骨止点3 cm 以上）患者实施此方法最为合适；②术中操作时患足体位及切口部位对操作顺利与否影响很大：操作时患足取中立位在远端跟腱断端表面做皮肤切口最为合适，可通过踝关节跖屈后将跟腱远断端拉出切口外足够长度进行Krackow缝合，也可在跟腱远近端吻接后通过踝关节跖屈、背伸使跟腱吻接段在切口内上下滑移充分显露远近端重叠的马尾样撕裂纤维束实施加强缝合，直视断端对合情况及检查吻接质量；③Krackow 缝合部位及缝合长度对吻接后的跟腱厚度有影响：在跟腱撕裂纤维束平面远近端正常跟腱部位进针，不要对马尾样撕裂纤维束进行全长的Krackow 缝合，因跟腱两断端吻接后马尾样撕裂的纤维束要实现足够重叠才能恢复跟腱正常厚度和利于愈合的足够接触面积，过长范围Krackow缝合会使吻接后跟腱相对延长、两断端撕裂纤维束重叠不足，吻接后跟腱直径变细、接触面积变小，不利于断裂跟腱愈合和获得术后良好的跟腱力学强度。

3.3 该手术方式的局限性和本研究的不足

应用鞘外编织、鞘内吻接技术缝合断裂跟腱的技术操作特点决定了其最佳适应症为跟腱体部断裂，而对于跟腱在跟骨止点处的撕裂和跟腱腱腹交界处断裂此种手术方式是不适合的。同时，本项研究设定的最长随访时间为术后6个月，而跟腱断裂愈合后的组织重塑可能需要更长时间，其远期踝关节功能和跟腱愈合后MRI 影像情况在本项研究中未予涉及，需在后续的研究中进一步完善。

综上所述，鞘外编织、鞘内吻接技术治疗闭合性跟腱断裂兼顾了微创与缝合后力学强度要求，同时又避免了上述相关微创术式存在的一些缺点，有进一步研究的意义和临床推广价值。