杨锦昌 张青 李永犇 尹同珍** 王树辉 苗军

（1.河北省沧州中西医结合医院小儿骨科，河北沧州 061000；2.天津医院脊柱外科，天津 300211）

儿童“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折通常是由于高能量损伤所致，占所有儿童骨折的0.3%～0.5%，手术是目前临床治疗儿童“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折的主要方法[1]。股骨近端骺板早闭是手术治疗儿童股骨颈骨折的常见并发症，其发生率超过20%，可引起明显的髋内翻或髋外翻畸形，完全早闭会造成股骨颈短缩畸形和双下肢不等长，导致患儿继发性肢体畸形的发生，同时由于股骨头骺板与大转子骺板相连，因此股骨近端骺板早闭可导致股骨颈外侧缘发育受阻，进而引起股骨颈狭窄畸形和臀中肌无力等继发性并发症的发生，对患儿生长发育和和生活质量造成严重影响[2,3]。但目前临床关于“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的发生风险尚未完全明确，基于此，本研究通过对“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭发生的危险因素进行分析，为临床防范“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的发生提供参考和依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折诊断标准符合《实用骨科诊疗指南》[4]中的相关标准，股骨近端骺板早闭诊断标准符合《临床儿科学》[5]中的相关标准；②年龄≤14岁；③临床资料完整。排除标准：①合并其他部位骨折者；②粉碎性骨折者；③合并严重器官功能障碍、凝血功能障碍、免疫系统疾病等患者；④随访不全者。

回顾性收集2015 年1 月至2019 年12 月我院收治的119例“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿的临床资料，根据入选和排除标准筛查，共80例患儿纳入本研究。所有患儿均采用手术治疗，术后随访6～12 个月，根据患儿随访期间是否发生股骨近端骺板早闭将其分为早闭组（26 例）和非早闭组（54 例），两组年龄均4～14岁，早闭组平均（8.4±1.2）岁，非早闭组平均（8.5±1.3）岁。

本研究获得医学伦理委员会批准，患儿或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患儿全身麻醉，仰卧于骨科牵引床上，垫高患侧臀部，患肢外展、内旋，行手法复位，C 型臂X 线机透视确认复位满意后消毒铺巾，于股骨大转子下方作一长约2.0 cm 切口，依次分离各层组织直至骨膜；透视下沿股骨颈轴线方向置入3根导针，控制合适的前倾角，保证3 根导针相互平行；导针应穿过骨折线至股骨颈近端，但要注意不能穿过骨骺；测深后选用合适长度的空心钉置入，然后拔出导针；再次透视检查骨折无移位，螺钉长度合适，以及螺钉未穿入骺板，缝合切口，无菌敷料包扎。

1.3 评价指标

1.3.1 单因素：根据两组一般资料，对两组性别、年龄、患侧、Delbet 分型[6]、移位程度[7]、受伤至手术时间、固定方式、有无过骺板固定、复位方式、有无股骨头坏死等一般资料进行统计。

1.3.2 危险因素：根据单因素的统计结果，采用多因素logistic 回归分析“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 “Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的单因素分析

80 例“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后发生股骨近端骺板早闭26例，发生率为32.5%。单因素分析结果显示，早闭组年龄10～14 岁、移位程度≥Ⅱ度、发生股骨头坏死患儿占比（46.2%、42.3%、65.4%）高于非早闭组（20.4%、16.7%、29.6%，P＜0.05，表1）。

表1 “Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的单因素分析[n(%)，（x±s）]

2.2 “Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的多因素logistic回归分析

多因素logistic 回归分析结果显示，年龄10～14岁、发生股骨头坏死均为“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的独立危险因素（OR=1.958、2.298，P＜0.05，表2）。

表2 “Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的多因素logistic回归分析

典型病例见图1、2。

图1 患儿，女，6岁，高处坠落致左侧髋关节疼痛、肿胀、活动受限3 h

图2 患儿，男，11岁，交通伤致左髋疼痛、肿胀、畸形、活动受限2 h

3 讨论

股骨近端骺板对儿童下肢生长发育具有重要意义，相关研究结果显示，股骨近端骺板对下肢伸长的贡献度约为15%[8]，“Y”形软骨未闭合的患儿骺板生长潜力巨大，因此在发生股骨颈骨折后股骨近端骺板早闭发生的风险较高，而“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的发生可导致患儿肢体畸形的发生，影响患儿生长发育[9,10]。本研究结果显示，80例“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后发生股骨近端骺板早闭26 例，发生率为32.5%，说明“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后发生股骨近端骺板早闭的风险较高，因此明确“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后发生股骨近端骺板早闭发生的危险因素可为规范诊治儿童股骨颈骨折提供指导和参考，有效降低患儿术后肢体畸形的发生。既往关于儿童股骨颈骨折术后发生股骨近端骺板早闭相关危险因素的研究未排除其他潜在危险因素的可能，且缺乏系统的统计学分析，同时未对患儿术前骺板生长潜力进行评估，未根据“Y”形软骨是否闭合进行分类，导致无法准确区分骺板早闭与生理性闭合的界限。因此针对骺板有较大生长潜力的患儿分析股骨近端骺板早闭的危险因素更具临床实用性和指导性[11]。

本研究结果显示，“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的独立危险因素主要有年龄10～14 岁、发生股骨头坏死。分析其原因可能为：不同年龄段的儿童股骨近端骺板生长潜力存在差异，其中髂骨骨骺发育的Risser 指数和“Y”形软骨的发育状态是评估骺板生长潜力的重要指标[12]。相关研究结果显示，髂骨骨骺发育Risser征的出现时间晚于“Y”形软骨的闭合时间，同时在Risser 征Ⅲ期出现以后儿童骺板生长潜力已经明显降低，因此患儿发生股骨近端骺板早闭的风险升高[13]。有学者认为，年龄导致“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的原因主要与不同年龄段的患儿其股骨近端骺板耐低氧缺血环境能力和股骨近端骺板血供的不同有关[14]。股骨近端骺板血供的来源主要由于年龄的不同而存在差异，年龄低于8岁的儿童其股骨近端骺板血供主要来源于干骺端动脉和外侧骨骺动脉等骨外血管，而年龄高于8 岁的儿童，由于股骨近端骺板开始骨化，骨外血管的作用逐渐减弱甚至消失，直至骺板闭合后才逐渐恢复，故骺板骨化期间，股骨近端骺板的血供主要来源于骨内血管[15,16]。年龄较低的“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿在发生骨折后骨骺动脉可通过分支血流注入增殖细胞层为骺板的增殖细胞层提供营养支持，而年龄较大的患儿由于骨折引起骨内血管的断裂、牵扯或嵌顿，导致股骨近端骺板的血供来源受到破坏，因此骨折发生后患儿股骨近端骺板血液供应被阻断，导致其发生早闭[17]。同时，血液供应受阻可导致股骨近端骺板缺血缺氧的发生，相关研究结果显示，股骨近端骺板软骨组织缺乏足够的血管供应时氧含量仅为1%～6%，年龄较小的“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿股骨近端骺板血液供应受损后，骺板软骨细胞仍具有较大的生长潜力，而年龄较大的患儿由于骺板软骨细胞耐缺氧能力较弱，骺板血供受阻后引起骺板软骨细胞的凋亡，进而易导致股骨近端骺板早闭的发生[18]。发生股骨头坏死的“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿股骨头血供受到破坏，同时股骨近端骺板承载的应力负荷增加。股骨头血供来源与股骨近端骺板增殖细胞层大致相似，因此股骨头坏死发生说明干骺端动脉、外侧骨骺动脉或骨内血管受到破坏，影响股骨近端骺板血供，导致股骨近端骺板早闭的发生[19,20]；而股骨近端骺板承载的应力负荷增加可导致软骨细胞受损过度而坏死或凋亡，导致股骨近端骺板早闭的发生[21,22]。本研究纳入研究对象较少，后续可扩大病例，对“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的独立危险因素进行进一步研究。

综上，“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的独立危险因素包括年龄10～14岁、发生股骨头坏死，据此临床可对有以上特征的患儿进行针对性治疗或干预，以降低“Y”形软骨未闭合股骨颈骨折患儿术后股骨近端骺板早闭的风险。