魏骊铮 ，闵杰青 ，田锦润 ，曹彦洁 ，潘 鹏 ，王 鹏 ，杨云娟 ，罗云娇

（1）昆明市儿童医院心功能科，云南 昆明 650103；2）云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650011；3）昆明市儿童医院感染科，云南 昆明 650103）

川崎病（kawasaki disease，KD）是一种发病原因不明确的发热性疾病，主要特征是全身血管炎，极易引发多脏器、多系统损害，以冠状动脉受损最为明显，如果治疗不及时或方法不当，容易引发冠状动脉扩张，形成动脉瘤[1-2]。近年来，我国IKD的发生率明显增高，IKD在性别、地域等方面与KD差异性不大，但对冠状动脉的损伤年龄及严重程度明显高于KD，IKD由于临床症状不明显，往往延迟明确诊断的时间。据不完全统计[3]：IKD患者发生冠状动脉扩张的概率高达25%。超声心动图在IKD诊断中应用价值较高，医生可早期根据冠状动脉病变情况制定个性化的治疗方案，减轻冠脉病变[4]。基于此，本研究选定昆明市儿童医院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3岁以下川崎病患儿，回顾性分析比较了IKD患儿与CKD患儿的急性期超声心动图特征以及冠脉扩张的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆明市儿童医院2017年4月至2019年4月收治住院的291例3岁以下川崎病患儿，根据患儿临床诊断，参考美国心脏病协会（AHA）2017年发布新的《川崎病的诊断、治疗及远期管理—美国心脏病协会对医疗专业人员的科学指南》[5]将以上患儿分为IKD组113例，CKD组178例，对其进行回顾性对比分析。IKD组：女性52例、男性61例；月龄在2～34个月，平均（13.26±0.47）个月。CKD组：女性84例、男性94例；月龄在9～36个月，平均（13.22±0.41）个月。两组相比，性别和年龄，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），可比较。医院伦理委员会已批准本项研究。患者家属均已签署有关本项研究的知情同意书。

排除标准：（1）合并原发性心肌炎者；（2）中途从本研究退出者；（3）合并血液病者；（4）研究未开展前接受过对症治疗者；（5）合并遗传性、先天性疾病者；（6）合并病毒感染者；（7）合并出疹性传染病者。

1.2 方法

（1）超声心动图检查方法：采用彩色多普勒超声仪（型号：GE E95），M5S探头（频率2.0～4.5 MHz），12S探头（频率4.5～12.0 MHz）。嘱受检者平静呼吸。如患儿不配合时用10%水合氯醛口服镇静，取平卧位或左侧卧位。心脏超声检查冠状动脉方法：显示左冠状动脉主干（LCA）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）的开口及走形；显示右冠状动脉（RCA）开口及走形，图像均保存3个心动周期动态图，选取图像最为清晰的一帧作为测量内径存图，使用ZOOM健将图像放大，用Caliper测量冠状动脉内径，每个分支至少测量3次，取其平均值。采集 3 个血流频谱图像，获取左冠状动脉舒张期峰值流速（peak diastolic velocity，PDV）、舒张期平均流速（mean diastolic velocity，MDV）。

（2）冠状动脉病变的诊断：根据AHA《指南》[5]对川崎病冠状动脉异常的分类：始终Z值 ＜ 2无病变，Z值在2.5～5.0为小瘤（包括2.5），Z值在5.0～10.0（包括5.0）为中瘤，Z值 ＞ 10.0（包括10.0）为巨大瘤[5]。Z值计算公式使用夏焙，郑晶晶等研究的计算公式[6]。

（3）资料收集：经住院病历调取患儿基本信息，包括年龄、性别、持续发热时间、C反应蛋白水平、丙种球蛋白治疗时间、白细胞计数、是否使用激素、血钠水平、血清白蛋白水平。

（4）分组方法：根据患者是否发生冠状动脉扩张，单因素、多因素分析冠状动脉扩张的危险因素。

1.3 统计学处理

以SPSS26.0软件检验本文所有数据，独立样本t检验或配对t检验计量资料，以形式表述，计数资料采用χ2检验，以“n”表述，Logistic分析冠状动脉扩张的危险因素，P＜ 0.05，对比存在统计学差异。每组随机抽取15人，测量冠脉内径。采用Penrson相关分析和Bland-Altman分析法进行可重复性检验。

2 结果

2.1 对比2组冠脉损伤后内径、冠脉内径Z值

IKD合并冠状动脉扩张组患儿pRCA、LAD、LMCA、ZpRCA、ZLAD、ZLMCA均明显比CKD合并冠状动脉损伤组高，差异有统计学意义，P＜ 0.05。2组舒张期峰值血流速度（PDV）和平均血流速度（MDV）差异无统计学意义，P＞ 0.05，见表1。

表1 对比两组急性期冠脉损伤内径、冠脉内径Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

表1 对比两组急性期冠脉损伤内径、冠脉内径Z值（）Tab.1 Compare the inner diameter of coronary artery injury and the Z value of coronary artery inner diameter in the acute phase between the two groups（）

2.2 IKD组合并冠状动脉损伤与CKD组合并冠状动脉损伤最小年龄与损伤程度比较

IKD组合并冠脉损伤患儿年龄小（月龄2月），损伤程度（巨大瘤18%）较CKD合并冠脉损伤程度重（巨大瘤0.7%），血栓形成人数多（20%）。见表2。

2.3 Logstic分析冠状动脉扩张的危险因素

113例IKD患儿经超声心动图检查，45例冠状动脉扩张，占39.82%；68例冠状动脉未发生扩张，占60.17%。单因素分析，年龄、性别、丙种球蛋白治疗时间、是否使用激素比较无显著差异，P＞ 0.05；持续发热时间、C反应蛋白水平、白细胞计数、血钠水平、血清白蛋白比较差异有统计学意义，P＜ 0.05，见表3。

表3 单因素分析冠状动脉扩张的危险因素Tab.3 Univariate analysis of risk factors for coronary artery dilation

2.4 冠状动脉扩张的危险因素赋值

将是否发生冠状动脉扩张作为因变量（Y），将持续发热时间、C反应蛋白水平、白细胞计数、血钠水平、血清白蛋白作为应变量从X1-X5赋值，详见表4。

表4 冠状动脉扩张的危险因素赋值Tab.4 Risk factor assignment for coronary artery dilation

2.5 多因素分析冠状动脉扩张的危险因素

多因素分析，持续发热时间≥5 d、C反应蛋白水平≥0.8 ng/L、白细胞计数≥20×109/L、血清白蛋白≥135 g/L是冠状动脉扩张的危险因素，P＜ 0.05，见表5。

表5 多因素分析冠状动脉扩张的危险因素Tab.5 Multifactorial analysis of risk factors for coronary artery dilation

3 讨论

冠状动脉扩张是KD最为常见的一种并发症，扩张后的冠状动脉血管内膜回收过程较慢，同时伴有平滑肌细胞扩散、浸润、血管内皮细胞迁移、增生，血管壁形态异常持续性存在以及血管内皮功能障碍，增加了心血管不良事件发生风险[7]。据调查[8]：IKD如果不给予及时、有效的治疗，冠状动脉受损的风险会增加25%，将近2%的患儿会死亡。故及早评估IKD患者冠状动脉受损程度，对于制定治疗方案、改善患者预后意义重大。

冠状动脉病变程度一直是目前临床评估IKD的重要指征，如何定量准确的评估冠状动脉病变程度一直是临床高度关注的内容[9]。2004年AHA提出应用体表面积标准化的Z值界定冠状动脉内径变化[10]。目前，我国学者已研究出适用于中国儿童冠状动脉Z值评价标准，本研究采用了郑晶晶等的Z值计算公式，从本研究中可知，随着患儿病变程度的加重，冠脉内经增宽，与此同时Z值也不断增高。且患儿年龄越小，冠脉损伤越严重。Manlhiot等[11]报道IKD以小于1岁和大于5岁多见，Andrea等[12]的研究表明6个月以下的急性川崎病婴儿更容易出现冠状动脉异常。本研究中IKD患者年龄最小仅2月，且小于1岁IKD患儿且合并冠状动脉损伤患儿人数较CKD组合并冠状动脉损伤患儿人数多，P＜ 0.05，与Morgan G J，Usher G A等[13]研究结果接近。可能与患儿年龄小，机体免疫能力底下有关，可能还与IKD患儿临床症状多不典型，临床诊断困难，延误治疗有关。丁粤粤等[14]的研究发现川崎病急性期冠脉前降支血流峰值流速和血流量等血流动力学指标均较正常对照患儿明显增高。本研究对比了两组合并冠状动脉损伤患儿冠状动脉血流速度，二者差异无统计学意义。川崎病患儿，急性期都同时存在发热和血管炎性反应，白细胞浸润，血管内皮细胞水肿、血小板增加、聚集，心肌微灌注下降，为保证心肌细胞血液供应，冠脉血流速度会相应增快。

本研究示：持续发热时间、C反应蛋白水平、白细胞计数、血清白蛋白是冠状动脉扩张的危险因素，P＜ 0.05。表明IKD患者发生冠状动脉扩张受多种因素的影响。具体分析如下：（1）持续发热时间：一般发热症状超过5 d，一般抗感染治疗无效，应高度警惕IKD的发生；（2）C反应蛋白升高是引发IKD或导致IKD病情进展、加重的重要独立危险因素。IKD属于全身血管炎症，会出现冠状动脉损害、心内膜炎、心肌炎、心包炎等，心肌局部炎症反应加重，会导致血清C反应蛋白含量升高[15]；（3）白细胞计数：白细胞计数是临床应用于各种感染性疾病诊断的重要指标，白细胞计数增高，可明确患者存在感染。本研究中IKD合并冠状动脉损伤组C反应蛋白及白细胞计数高于KD组，炎症反应重，加重冠状动脉损伤；（4）血清白蛋白：低蛋白血症是引发IKD患者发生冠状动脉损害的重要危险因素。血清白蛋白含量较低，会导致IKD患者对IVIG（丙种球蛋白）治疗无效，同时降低机体抵抗力、免疫功能，加重冠状动脉受损程度。

综上所述：云南省婴幼儿不完全性急性期IKD患者受年龄、持续发热时间、高水平C反应蛋白、白细胞计数、低血清白蛋白等因素的影响，临床医务人员应提高警惕，尽早给予针对性治疗，尽可能控制冠状动脉病变，有利于改善患儿的预后。

本研究的局限性：对于冠状动脉损伤患儿的长期随访不足，需积累样本长期观察。对于瘤样改变或血栓形成的部分患儿，缺乏冠脉造影或冠脉CT等影像学对比结果。