张明雄 ，张小文

（1）云南省肿瘤医院/云南省癌症中心麻醉手术科，云南 昆明 650118；2）昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科二病区/云南省肝胆胰疾病临床医学中心，云南 昆明 650032）

肝胆管结石是一种病变广泛、病情复杂、胆管结石复发率高、手术并发症多的疾病[1]。其严重影响患者的身体健康和生命质量，是良性胆道疾病致死的主要原因。汤恢焕等[2]对国内肝胆管结石患者研究报告显示，2 465例患者中约有33.4%的患者有过1次以上的胆道手术经历，说明肝胆管结石治疗非常棘手。

目前认为胆肠吻合术后结石复发主要与胆肠吻合口狭窄有关。其中术后早期狭窄主要由吻合方式不当及吻合技术欠佳引起，而晚期狭窄主要与吻合口胆管血运不良、胆道感染、胆道炎症和反复结石刺激有关[3]。但目前针对胆肠吻合术后结石复发的危险因素的临床研究相对较少，对此，本研究旨在进一步探讨胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素，以期为临床降低结石复发率提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

昆明医科大学第二附属医院2014年6月至2019年6月因肝胆管结石行胆管空肠吻合术的患者共77例，男37例，女40例，平均年龄（56.65±9.7）岁。

1.2 纳入与排除标准[4]

纳入标准：（1）研究对象资料完整，能够获得此次研究所需要的信息；（2）行手术治疗，术后出院时复查无结石残留或有结石残留但经过处理已无结石（B超、CT、MRI、MRCP、胆道造影等影像学检查）；（3）复查出现肝胆管结石（术后6月及以后）：通过B超、CT、MRI、MRCP、胆道造影等影像学检查确诊。排除标准：（1）患者临床资料不完善者；（2）术后结石未清除干净者；（3）合并溶血性贫血；（4）合并恶性肿瘤；（5）曾有胃肠道、肝胆胰脾系统等腹部手术史；（6）术后无相关复查资料及失访者。

1.3 肝胆管结石复发标准

以肝胆管结石患者行手术治疗，取石、清除结石干净后，6个月以后经超声、MRI、MRCP等检查方法诊断证实肝胆管结石再次形成作为肝胆管结石术后复发的标准。

1.4 观察指标及取值

通过分析患者资料，确定研究项目及取值见表1。

表1 观察指标及取值Tab.1 Observation indexes and values

1.5 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计软件进行统计学处理，然后通过单因素和多因素分析确定肝胆管结石复发的相关危险因素。其中计量资料服从正态分布，以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；对经单因素分析后有统计学意义的变量再进行 Logistic 多因素回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

结石大小 ＞ 10 mm（χ2=8.989，P=0.003）、胆总管直径 ＜ 20 mm（χ2=5.456，P=0.019）、结石位置多处（χ2=4.353，P=0.037）、有胆道炎症（χ2=5.631，P=0.018）、使用吻合器吻合（χ2=6.379，P=0.012）、无支撑管（χ2=7.495，P=0.006）、无胆道引流（χ2=7.228，P=0.007）、未行肝切除（χ2=5.631，P=0.018）、合并术后胆漏（χ2=4.845，P=0.028）在本次研究中对胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的影响有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的单因素分析Tab.2 Single-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

2.2 多因素分析结果

对经单因素分析后结果显示有统计学意义的9个因素（结石大小 ＞ 10 mm、胆总管直径 ＜ 20 mm、结石位置多处、有胆道炎症、使用吻合器行胆管空肠吻合、吻合口无支撑管、无胆道引流、未行相应肝切除、合并术后胆漏）进行 Logistic 回归分析。结石大小 ＞ 10 mm（OR=2.359，P=0.028）、胆总管直径 ＜ 20 mm（OR=3.043，P=0.011）、结石位置多处（OR=2.314，P=0.020）、有胆道炎症（OR=1.325，P=0.039）、使用吻合器行胆管空肠吻合（OR=6.731，P=0.023）、吻合口无支撑管（OR=4.853，P=0.016）、无胆道引流（OR=7.586，P=0.007）及未行相应肝切除（OR=8.295，P=0.002）在本次研究中对胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的影响有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的多因素分析Tab.3 Multi-factor analysis for recurrence in the treatment of choledochojejunostomy for hepatolithiasis

3 讨论

肝胆管结石是一种病因不明的胆石病，是我国常见的胆道疾病，其特点是难治性和复发率比较高。肝胆管结石患者的病程一般都比较长，长时间的胆道病理状态会进一步导致胆道狭窄的形成，造成胆道引流不畅甚至梗阻，反复炎症刺激，促进结石的形成。目前，外科手术是肝胆管结石病的主要治疗手段。肝部分切除术是去除病因、取尽结石最有效的方法；胆管空肠吻合术是胆道外科标志性的技术操作之一，是解除狭窄、通畅引流的重要方法，亦是胆道引流的一种方式，其极大地提高了肝胆管结石病的外科治疗成功率，是治疗肝胆管结石病的重要手段。目前胆管空肠吻合术后因胆肠返流、反流性胆管炎、吻合口狭窄等多种因素致胆管狭窄、结石再发的问题仍未得到良有效的解决，仍需进一步研究。对此，本研究旨在研究胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素，以期为临床降低结石复发率提供参考。本研究纳入的病例均采用了胆管空肠Rouxen-Y 吻合，均不伴随重度肝硬化等严重疾病，且均有手术指征，基本排除了手术禁忌征。

3.1 一般因素

本研究结果显示：年龄、性别、体重指数、吸烟、嗜酒、高血压、糖尿病、肝炎、肝硬化与胆管空肠吻合术后肝胆管结石的复发无关（已排外严重肝炎、重度肝硬化等病例），结果差异无统计学意义（P＞ 0.05）。虽然有数据显示我国胆石症女性发病率要高于男性[5]，但目前尚无确切证据表明性别与结石复发有关。而胆总管直径、胆管结石大小、结石位置及胆道炎症4个因素在多因素分析中有统计学意义。有专家指出：胆总管直径 ＞ 2.0 cm 时，建议行胆肠吻合[6-7]。所以本研究以胆总管直径为2.0 cm为界点来判断胆总管直径对胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的影响。本研究结果显示，胆总管直径 ＜ 20 mm是胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素，但其具体的机制是否跟胆道压力改变以及胆汁的引流与代谢等有关仍需进一步深入探讨。而肝胆管树，分支复杂，还可存在胆管变异，有胆管的地方就可能形成结石，结石分布可局限、可广泛，可简单、可复杂，其形成原因可能是胆汁的成分改变，使结石更容易形成[8]。结石多部位分布或复杂肝胆管患者本身可能就有成石的体质，处理肝脏多发结石时一定要做好术前综合评估，充分了解结石的位置及分布，以在手术时精准定位，减少术后结石残留及复发。本研究结果显示，结石大小是胆管空肠吻合术后肝胆管结石复发的危险因素，但其具体的机制仍需进一步深入探讨。

而对于胆管炎症，有研究表明其是肝胆管结石形成的主要因素，而胆管炎与感染密切相关，包括细菌感染与寄生虫感染，以细菌感染比较多见[9]。可能的感染途径包括Oddi括约肌上行感染、门静脉血行播散和淋巴系统播散。在这三种方式中，通过Oddi上行感染最为重要。目前反流性胆管炎和结石的关系已被广泛认识。一旦Oddi括约肌停止正常工作，单向阀功能消失，十二指肠液反流进入胆管，造成胆管粘膜损伤，细菌侵入，再发生反流性胆管炎。周而复始，最终导致结石形成。

本研究结果显示合并胆道炎症是结石复发的危险因素，因此在治疗肝胆管结石时，抗炎抗感染也是非常重要的。尤其是患者急性感染期，炎症很重，胆道引流不畅，采用外科手术治疗的风险比较高，此时可以采用PTCD等介入治疗引流出胆汁，降低胆道压力，同时抗炎抗感染，待感染、炎症得到控制后在进一步行外科手术治疗。感染、炎症与结石形成的关系如图1所示。

图1 感染、炎症与结石形成的关系Fig.1 Relationship between infection，inflammation and stone formation

3.2 吻合方式

胆管空肠吻合方式有端端、端侧、侧侧，但经过研究证明胆管空肠吻合应采取端侧吻合才是合理的。如果胆管不离断而与空肠行侧侧吻合，若此时Oddi括约肌松弛或无功能，容易致十二指肠液反流至胆道，并发反流性胆管炎；若此时Oddi括约肌狭窄或梗阻，则可能发生“茶壶嘴”样效应，造成胆汁引流不畅、结石积聚[10]。胆管管径跟肠管管径粗细差距较大，若直接行端端或侧侧吻合容易致导致吻合口梗阻。并且小肠的运动形式是以紧张性收缩、分节运动、蠕动进行的，分节运动是以肠壁环形肌收缩和舒张为主的节律性运动，加上胆管和小肠的组织结构上差异较大，此时行端端或侧侧吻合所形成的吻合口张力要比端侧吻合大，容易致吻合口漏、缩窄等。本研究所纳入病例均采用了Roux-en-Y端侧吻合术，是符合手术原则的。

对于使用吻合器进行胆管空肠吻合，目前中国指南并未明确指出吻合器在胆管空肠吻合中的应用效果，也未推荐吻合器行胆管空肠吻合。部分学者有研究：张多强等[11]认为胆总管扩张1.5 cm 以上的患者可选择应用消化道吻合器行胆肠吻合术，赵晓春等[12]认为消化道吻合器行胆肠吻合术是可行的。但笔者单位也有消化道吻合器行胆肠吻合术的病例，但经过随访研究发现吻合器吻合的结石复发率要比手工吻合高，且手术花费高，遂不提倡应用。其复发原因可能是：吻合器使用时留下的钉子容易造成胆汁成分附着并乘积，进而造成吻合口狭窄，胆汁引流不畅，促进结石再次形成或过早形成。本研究中仅有15例采用吻合器行胆管空肠吻合，亦采用抗反流装置，15例均是5 a前使用，可能是随访效果不佳，所以近年再未使用。本研究结果也提示：吻合器行胆管空肠吻合后结石复发比手工吻合高，治疗效果较差。

3.3 缝合方式

2018版胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识[13]提出要根据胆管条件和术者经验选择间断或连续缝合的方式：当手术野显露良好，胆管直径 ＞ 0.5 cm时，可根据术者的熟练程度来选择间断或连续缝合；当吻合位置深且暴露不佳或胆管直径 ＜ 0.5 cm时，建议采用预置缝线法或后壁连续前壁间断缝合，后壁连续缝合宜用降落伞缝合法。当吻合口两端的组织水肿、质脆时，建议行间断缝合，有利于防止缝线对组织的切割和避免水肿消退后出现吻合口胆漏。李泽民等[14]研究显示单纯间断缝合术后胆漏及胆道缩窄的发生率要比单纯连续缝合高。周晋航等[15]研究表明单纯间断与单纯连续术后胆漏无明显差异，而单纯间断缝合组的术后胆道缩窄的发生率更高。本研究结果提示间断与连续缝合对术后结石复发的没有影响，但仍需进一步临床研究。

3.4 缝线类型及粗细

目前临床上采用的缝线均是人工合成的可吸收缝线，因为普通丝线会长期留存在吻合口。可吸收线的品类、种类也比较多，比如强生、爱惜康等，Prolene、PDS等。2018版中华医学会外科学分会的胆道手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识[13]指出胆道吻合时建议使用人工合成的单股可吸收线或具有抗菌涂层的多股可吸收线，在胆管结石等非正常胆管壁组织的胆肠吻合中不建议使用不可吸收线。对于胆管空肠吻合术使用缝线的粗细，目前临床上常用的是3～0至6～0，指南推荐的是4～0至6～0。本研究中使用的均是人工合成的可吸收缝线，而缝线粗细根据不同科室不同手术经验不同而有所不同，统计结果显示3～0至4～0与5～0至6～0的缝线粗细对结石复发是没有影响的。

3.5 Y襻长度

目前认为胆管空肠吻合时Y襻长度应控制在40～60 cm比较合适。过长的Y襻可能会导致胆支的蠕动减弱、内容物滞留，也可能会因粘连发生扭曲、折叠而造成胆汁淤滞，增加肠道细菌繁殖、胆道感染的机会，过短则易发生胆肠反流。但Y襻长度目前仍无定论。昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科行胆管空肠吻合时Y襻长度多控制在45～55 cm之间。本研究中有6例病例手术时Y襻长度达到70 cm，其余均是在40～60 cm，统计结果显示复发组与未复发组之间无统计学意义，但是病例数较少。

3.6 支撑管和胆道引流

胆管空肠吻合时放置支撑管的作用主要有两个：（1）预防吻合口狭窄、防止胆漏；（2）有利于术后经窦道行胆道检查和取出残余结石。刘磊等[16]对95例行胆肠吻合的肝胆管结石患者研究显示：放置T管能明显降低术后胆漏发生率，降低吻合口狭窄发生率，从而减少结石形成。本研究结果显示放置支撑管、胆道引流管能够降低结石复发率。虽然目前是否放置支撑管可根据病人情况及术者来定，但其依然是一种防止胆漏、预防吻合口狭窄的重要措施。

3.7 肝部分切除术

无论是针对区域型肝内胆管结石还是弥漫型肝内胆管结石时的毁损性病灶，肝脏有限切除即切除范围不够、遗留病变，常是结石复发的根源[17]。Nuzzo 等[18]研究显示肝部分切除术去除了病变的肝脏及狭窄的胆管，降低了结石复发率。肝胆管结石有以下几种情况时可行肝切除术[19]：（1）单侧肝胆管结石，特别是左侧肝胆管结石；（2）肝段或肝叶萎缩或严重纤维化；（3）肝脓肿；（4）胆管癌；（5）多发性肝内结石引起明显的胆管狭窄或扩张。

Uenishi等[20]报告了从1998年到2012年接受肝切除术的86例患者的治疗情况：76例（88%）立即清除结石，82例（95%）最终清除结石（14例）。Li等[21]报告了718例肝切除术患者的治疗情况：单侧肝内胆管结石的即时清除率为93.5%，双侧肝内胆管结石的即时清除率为71.1%。单侧肝胆管结石的最终清除率为99.3%，双侧肝胆管结石的最终清除率为90.2%。Yang等[22]报道双侧肝切除术后结石清除率为81.5%，单侧肝切除术后结石清除率为65.9%，双侧肝切除术后结石清除率为85.2%，单侧肝切除术后结石清除率为81.7%。一些技术可以提高肝切除术治疗肝结石的疗效。Fang等[23]提出基于三维重建的双侧肝内胆管结石切除术比常规治疗有更高的结石清除率。Jarufe等[24]提示解剖性肝切除术可降低肝结石患者术后并发症的发生率和术后复发率。Jiang等研究[25]提示解剖性肝切除术治疗肝胆管结石，残余结石少，感染少，胆漏发生率低。本研究77例患者有41例同时行肝部分切除术，术后结石复发率明显低于未行肝切除的患者，表明肝切除术是减少结石复发的因素。

3.8 胆漏

胆漏是胆管空肠吻合术后的常见并发症，发生率约为10%～20%，多发生在术后1～3 d。若不及时纠正，可影响吻合口愈合，导致吻合口水肿，反复炎症可致狭窄。国际肝脏手术研究小组将胆漏定义为第3天或第3天之后胆红素浓度超过血清胆红素浓度3倍的胆汁分泌，或因胆汁积聚而需要干预[26]。本研究中复发组术后出现胆漏者有3例，未复发组术后出现胆漏者1例，单因素分析结果显示术后胆漏有统计学意义，而多因素分析结果无统计学意义，可能是病例数太少所致，需要进一步研究。

肝胆管结石是一个常见的胆道疾病，因其病情复杂、结石易复发等特点，亦是一直困扰患者和医生的老问题。胆管空肠吻合术的发明在肝胆管结石病的治疗中发挥了重要作用，手术技术也在不断的尝试、探索中进步，我们相信只要把握好手术适应症、禁忌症及手术时机，在精细的手术技术操作下，能够降低结石复发率。但本研究由于病例数量受限，且肝胆管结石成因复杂，目前仍有未知因素有待进一步研究。