许兰花 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区产科,福建省莆田市 351100

凶险性前置胎盘(PPP)是指附于子宫下段既往剖宫产瘢痕处的前置胎盘，可伴有胎盘置入。流行病学显示，近年来PPP的发生率呈上升趋势[1]。临床用剖宫产终止妊娠，降低对产妇的危害，但术后往往伴有产后大出血重者甚至切除子宫，严重危害产妇生命安全[2]。因此探求一种可降低剖宫产术中出血量及术后大出血发生率的方法对产妇极为重要。有研究证实下推膀胱法可以减少出血量[3]，但下推膀胱的时机(胎儿娩出前和胎儿娩出后)对出血量的影响尚不完善，基于此，我院选取115例PPP产妇，进行不同时机剖宫产时下推膀胱应用于PPP手术中的研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者、家属同意及医院伦理委员会批准，将我院2017年4月—2019年10月收治的115例PPP行剖宫产术患者根据下推膀胱的时机分为对照组(n=57)和观察组(n=58)。对照组；年龄25～34岁，平均年龄(28.13±4.01)岁。孕周29～36周，平均孕周(35.01±0.98)周；既往剖宫产史：1次48例，2次7次，3次2例；胎盘前置类型:完全性前置胎盘12例，部分性前置胎盘28例，边缘性前置胎盘17例。观察组：年龄28～35岁，平均年龄(28.93±4.23)岁。孕周29～38周，平均孕周(36.24±1.48)周；既往剖宫产史：1次47例，2次9次，3次2例；胎盘前置类型:完全性前置胎盘13例，部分性前置胎盘26例。边缘性前置胎盘19例。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经临床诊断为凶险性前置胎盘；(2)有剖宫产手术史；(3)孕周>28周者。排除标准：(1)可经阴道分娩者；(2)有明显手术禁证者；(3)子宫或其他生殖器有严重疾病者。

1.2 方法 均由同一医护团队进行手术。术前请其他科室会诊且制定手术方案，做交叉配血实验，备足血浆，建立静脉通道数个，并告知产妇及其家属术中可能发生的风险。术前手术室准备好自体输血设备，病房给予产妇20ml的10%葡萄糖酸钙。用下腹纵切口腹壁切开术进行手术，按常规手术方式进行术前消毒和无菌区域的准备，剖腹后进行探查。由于PPP自身的特点，子宫下段有不同程度的膨大以及张力变大的情况，同时还可伴有胎盘植入，子宫部分表面可有一定的血管增生。观察组：打开宫腔后，在既往切口所形成的瘢痕下方，将血管钳靠近膀胱底，缓慢的提拉已经反折了的膀胱子宫腹膜，寻找增生的血管并将其结扎，继而将反折的膀胱子宫腹膜缓慢打开，利用血管钳，将膀胱下推，直至推到子宫旁边，完成膀胱下推后，取切口于子宫体部，娩出胎儿。如若在下推膀胱时感到困难，不能将其下推时，则用手指寻找到膀胱和宫颈之间的空隙，进而将膀胱向中心游离，下推膀胱。对照组：在胎儿娩出前，不进行增生血管结扎，不打开膀胱腹膜，亦不将膀胱下推，待胎儿娩出后采取同观察组相同的方法下推膀胱。胎儿娩出后，夹紧子宫切口，减少出血量，进而探查子宫下段有无胎盘植入情况，判断有无大出血的发生可能性，确定下一步的手术方式。若胎盘植入面积大且出血情况无法控制，则切除子宫，继而逐层关腹。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组产妇出血量、胎儿情况、并发症发生率。(1)出血情况：于术前及术后抽取产妇静脉血，经检测红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、血小板计数。(2)新生儿情况：采用Apgar评分表评价新生儿情况，分为五项内容，每项2分，其中0～3分为重度窒息，4～7为轻度窒息，8～10为无窒息，总分越低，新生儿窒息越严重。(3)并发症；观察产妇术后尿潴留、膀胱损伤、子宫切除、大出血的发生率。

2 结果

2.1 两组产妇出血情况对比 术后，观察组RBC、Hb、HCT，血小板计数均高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组产妇出血情况对比

2.2 两组新生儿窒息程度对比 观察组新生儿Apgar评分优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组新生儿窒息程度对比[n(%)]

2.3 两组产妇并发症发生率对比 观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组产妇并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

前置胎盘是胎盘下缘毗邻或者覆盖宫颈内口，是妊娠期严重的并反症，因为胎盘附着于子宫下段，而其下段组织很薄弱，所以收缩能力较子宫其他部位差，因此不可有效的将附着部分的胎盘分离开来，同时前置胎盘还可造成妊娠晚期阴道流血，对产妇及胎儿造成严重威胁[4-6]。PPP则是之前有过剖宫产手术史者，且在此次妊娠中发生前置胎盘者，且PPP多合并胎盘置入，进而导致术中出血量大且术后产妇大出血等并发症发生率也较高。因此寻找有效的方法来降低剖宫产术中出血及术后大出血等并发症的发生率，于PPP产妇意义重大。膀胱下推法是近年来在剖宫产手术中用来止血的有效方法，但在何时进行下推膀胱尚缺少理论依据，因而我院对何时下推膀胱做一研究。

膀胱下推法为在剖宫产术时，通过将膀胱向下推，使膀胱底部游离，进而暴露出一个呈三角状的组织薄弱区，该三角薄弱区由输尿管分为三个面，内外侧分别是子宫壁和其动静脉，下侧为主韧带，该三角区的暴露可以扩大术者在术中的视野。在胎儿娩出前下推膀胱可以更早的使薄弱组织三角区形成，不仅可以减少出血量还可通过扩大手术视野和宫底与膀胱的接触面积，缩短手术的时间。RBC、Hb、HCT，血小板计数是临床检测贫血的重要指标，低于正常值则为贫血[7]。本研究中观察组RBC、Hb、HCT，血小板计数均高于对照组(P<0.05)，说明在胎儿娩出前下推膀胱可以减少出血。可能的原因是在下推膀胱前，先对之前瘢痕处增生的血管进行结扎，可以减少一部分出血量，而在胎儿娩出之前下推膀胱，使三角组织薄弱区更早呈现在术者的视野中，进而有意的去避开薄弱区，与子宫动静脉的接触少，不会使其因手术导致破裂，进而可以达到减少出血的目的[8]。

Apgar评分是用来评价新生儿窒息情况的评分表。本研究中，观察组新生儿Apgar评分高于对照组(P<0.05)，说明在胎儿娩出前下推膀胱可以减少新生儿窒息的发生，提高新生儿的安全性。可能的原因是在胎儿娩出前下推膀胱，可以使子宫底的接触面积更大，使宫腔面积得以扩大，术者手术范围更广阔，更有利于胎儿快速娩出，进而减少胎儿在已打开宫腔内的时间，避免因长时间滞留宫腔内而导致窒息。

术后大出血多为术后子宫收缩不良引起，因此需在胎儿娩出后要尽快促进子宫收缩，降低大出血的发生率[9]；术后尿潴留多为机械性尿潴留，即在术中对膀胱的刺激致使膀胱平滑肌收缩，进而导致尿潴留[10]；子宫切除的最主要原因则为在术后由于子宫收缩乏力致使出血量大，当出血量严重大到威胁产妇生命时则需要切除子宫，以保全性命。本研究中观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明在胎儿娩出前下推膀胱可以降低术后并发症的发生率。可能的原因是在胎儿娩出前下推膀胱，可使膀胱位置降低，进而扩大子宫底的接触面，手术医生对膀胱的触及会减少，减少因术中手术器械对膀胱的触及而导致的膀胱损伤；剖宫产术后，产妇尿潴留多为机械性尿潴留，而造成的主要原因为术中对膀胱不同程度的刺激甚至是对膀胱的损伤而导致术后尿潴留，但下推膀胱使术者对膀胱的刺激减少，进而降低术后尿潴留的发生率；在胎儿娩出前下推膀胱，比在胎儿娩出后可以更早的实施促进子宫收缩的措施，进而使子宫更早的恢复收缩，降低大出血的发生率，进一步降低子宫切除率。同时在胎儿娩出前下推子宫，由于组织薄弱三角区的形成，可以避免对子宫动静脉的触及，减少手术器械刺破子宫动静脉的风险，使术中止血时间减少，使胎儿更快的娩出，降低子宫收缩乏力的概率，为子宫尽快恢复打下良好的基础[11]。

综上所述， 对于行剖宫产术的PPP产妇，在胎儿娩出前下推膀胱，可减少出血量，降低新生儿窒息及术后并发症发生率。