谷阳 胡晓 葛培兵 吴申 张清

223300 南京医科大学附属淮安第一医院心内科

《中国心血管健康与疾病报告2020》概要指出，我国心血管病患病率仍处于上升阶段，占城乡居民总死亡原因的首位，给国民经济带来了沉重的负担[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)是冠心病的严重类型之一，致死致残率高，预后差。近年来随着全国各地胸痛中心的建立，形成急性胸痛协同救治网络，STEMI等急性胸痛疾病救治的管理模式有了重要改进，首次医疗接触(first medical contact， FMC)到再灌注治疗的时间窗极大地缩短，急诊冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)得以广泛开展。除了药物治疗之外，运动康复治疗对于STEMI患者预后也有着重要的意义[2-3]。但是目前医疗仍以药物治疗为主，且存在认识上不足，相关研究较少。本研究旨在探讨运动康复在STEMI患者PCI术后的应用及效果评价。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年1月在我院明确诊断为STEMI的患者72例，均行急诊PCI术。诊断和治疗依据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[4]。排除标准：心肌病、心脏瓣膜病、恶性肿瘤、未控制的高血压、未控制的心力衰竭、肝肾功能不全、发热、可限制运动能力的运动系统异常以及其他代谢异常，如低血钾、高血钾、血容量不足。本研究通过医院伦理委员会批准，获得患者及家属的知情同意。

1.2 方法

收集研究对象基本临床资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、发病到开通梗死相关动脉时间和梗死相关动脉等。

1.3 分组

所有患者采用Judkins法行急诊冠状动脉造影和介入治疗，按照指南[4]积极行血运重建及术后药物治疗。按患者意愿分为对照组和观察组。对照组出院后给予常规药物处方，观察组出院后给予常规药物处方和运动康复处方。

1.4 运动康复处方

对于符合运动康复适应证的患者，根据指南[5]由我科医师、康复科医师和康复治疗师共同对每位患者进行运动风险评估、运动耐量评估和心理评估等综合评估，进行危险分层，制定个体化运动康复处方，记录完成情况，在出院2周后进行如下康复运动计划，每周对运动计划进行评估和调整1次。(1)热身运动：多采用低水平的有氧运动，持续5～10 min。(2)运动训练：包括有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练，持续30～60 min。有氧训练主要方式为行走、慢跑、爬楼梯以及器械运动，每周3次，每次20～40 min，运动强度为最大运动强度的50%～80%。使用心电图运动负荷试验确定运动强度：目标心率=(最大心率-静息心率)×运动强度%+静息心率。阻抗训练：出院8周后开始增加阻抗训练，每周3次，每次训练8～10组肌群。主要方式为俯卧撑、哑铃、弹力带等，兼顾躯体上部和下部肌群，运动强度为最大运动强度的50%～80%。柔韧性训练：缓慢的关节活动，躯体上部、下部每个关节拉伸3～5次。每周3次，每次10 min。(3)放松运动：持续5～10 min。康复运动总时间40～80 min，频率3次/周，在我院康复中心进行。

1.5 随访指标

出院当天：实验室检查完善肌酐、血浆N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin， NGAL)水平。使用我国改良的简化MDRD方程计算估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。行二维超声心动图检查，在胸骨旁左心室长轴切面测量左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、室间隔厚度(inter-ventricular septal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)，使用改良Simpson法测量射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。出院6个月后：实验室检查完善血浆NT-proBNP和 NGAL水平，完善二维超声心动图检查和6 min步行距离(walk distance in 6 minutes，6MWT)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组的临床资料及实验室检查结果比较

由表1所见，两组的基线临床资料比较无统计学差异(均为P>0.05)。此外，对照组中梗死相关动脉为左前降支、回旋支和右冠状动脉分别有15例、10例和15例，观察组分别有14例、6例和12例，两组间比较无统计学差异(χ2=0.485，P=0.785)。

表1 两组的临床资料及实验室检查结果比较

2.2 两组出院前、出院6月后随访指标比较

与出院前相比，出院6月后两组的LVEDD均减小(P<0.05)，LVEF均增加(P<0.05)，NGAL和NT-proBNP水平降低(均为P<0.05)，差异有统计学意义，而IVST、LVPWT无统计学差异(均为P>0.05)。两组之间比较，两组在出院前的LVEDD、IVST、LVPWT、LVEF、NGAL、NT-proBNP均无统计学差异(均为P>0.05)；而在出院6月后，观察组的LVEF和6MWT均大于对照组，LVEDD、NGAL和NT-proBNP水平均小于对照组(均为P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组出院前、出院6月后随访指标比较

2.3 分析影响STEMI患者PCI术后LVEF的相关因素

根据患者出院6月后的LVEF值，分析LVEF的相关影响因素。先行单因素分析对自变量筛选，结果显示运动康复、LVEDD、NGAL、NT-proBNP、6MWT、梗死相关动脉为影响LVEF的相关因素(均为P<0.05)，纳入上述相关因素行多因素logistic回归分析，结果显示，运动康复(OR=10.658，95%CI：1.250～90.886)、LVEDD(OR=0.766，95%CI：0.634～0.925)、NGAL(OR=0.962，95%CI：0.937～0.988)、NT-proBNP(OR=0.997，95%CI：0.994～1.000)、梗死相关动脉为前降支(OR=3.994，95%CI：1.288～12.390)与LVEF具有明显相关性(均为P<0.05)。

3 讨论

除了药物治疗外，运动康复治疗在慢性病管理中的必要性逐渐被重视。从Wenger[6]首次发表了急性心肌梗死患者运动康复疗法，心脏康复运动疗法的理论和临床研究国外已较为完善，欧洲、美国等发达国家均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐[7-8]。我国对心脏康复运动疗法的研究起步较晚，现行医疗体制以疾病的治疗为主，尚无系统的术后康复和二级预防体系，患者、医务人员对心脏康复的重要性认识不足，同时，受限于医保政策和患者经济能力，心脏康复治疗在临床上的应用较少，在STEMI患者PCI术后的应用更是缺乏。这不仅对患者的临床疗效和预后产生不利影响，还对心脏康复疗法的认知和临床推广带来困难[9]。因此，深入研究心脏运动康复相关理论和临床实践对STEMI患者的治疗具有重要的指导意义。

我国STEMI患者PCI 术后心脏康复的相关研究报道较少。李明霞和李雪芬[10]对慢性心力衰竭患者采用运动康复治疗，结果显示血清NT-proBNP等水平显著下降，心功能改善。蔡泽坤等[11]发现，早期心脏康复治疗可以改善PCI术后患者的心脏收缩功能。本研究中观察组与对照组在住院期间的LVEDD、LVEF、NGAL、NT-proBNP并无统计学差异，但经过运动康复6个月，随访发现观察组患者LVEF增加，而且LVEDD缩小，心室重构得到抑制，6MWT试验证实活动耐量也有所提高。NGAL是脂质运载蛋白超家族中一种糖蛋白，可作为肾损伤的敏感标志物[12-13]。然而研究发现，NGAL作为一种炎症标志物，在心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病中也发挥重要作用。本课题组前期研究发现，NGAL是STEMI患者心肌梗死后发生心室重构的独立危险因素[14]。NT-proBNP对STEMI患者具有重要的预后评估价值。本研究中两组间肌酐、eGFR无统计学差异，排除了肾功能对NGAL和NT-proBNP的影响，结果发现，运动康复6个月后的NGAL、NT-proBNP水平明显下降，与LVEF具有明显的相关性。Logistic回归结果提示，进行运动康复、梗死相关动脉为前降支是影响LVEF的重要相关因素。这提示STEMI患者特别是罪犯血管为前降支的STEMI患者，PCI术后开展运动康复对心功能的恢复尤为必要。

因此，心脏运动康复已成为心血管疾病二级预防的重要方法，对患者的预后具有不可替代的临床意义。本研究局限性在于单中心回顾性研究，样本量有限，但运动康复的有效性和安全性得以证实，为运动康复在临床上的广泛开展和优化流程提供一定的理论依据。

利益冲突：无