王会强 安佰云 周桂玲 潘红 王春燕 任晓晓

276826 日照市人民医院泰安路社区卫生服务站(王会强)，手术室(安佰云)，市北分院外科(周桂玲)，心内科(潘红)，心胸外科(王春燕)，回访中心(任晓晓)

大型非心脏手术的患者有出现心血管事件的风险[1-2]。 在一项回顾性研究中，纳入663 635例成人接受非心脏大手术、未服用β受体阻滞剂的患者，术前应用修订后的心脏风险指数(revised cardiac risk index，RCRI)，发现院内死亡率逐年增加，从2001年的1.4%逐步提高到2010年的7.4%[3]。一些研究发现，B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)有利于评估对非心脏手术患者的心血管事件风险[4]。因此，术前检测BNP可能能识别出预后不良的高危患者，进而能更好地指导临床治疗[5]。故本研究拟纳入行非急诊非心脏手术患者为研究对象，随访其短期预后情况，并分析其血清BNP水平与短期不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性队列研究。选取2016年1月至2018年12月我院收治的行非急诊非心脏手术患者作为研究对象，共纳入236例患者，男性162例(68.6%)，平均年龄(52.6±20.7)岁。纳入标准：(1)年龄为18～80岁；(2)行非心脏手术，包括妇科、胸部肿瘤、骨科、普通外科等；(3)临床资料完整；(4)同意随访。排除标准：(1)年龄<18岁或>80岁；(2)伴有严重心力衰竭(心功能Ⅲ级或Ⅳ级)或严重肺脏、肝脏或肾脏功能不全者；(3)合并其他手术；(4)不同意随访。本研究符合医学伦理学要求，获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集患者入院时的一般情况、病史、实验室检查、血流动力学、心功能(左室射血分数、左室收缩末期容积、舒张末期容积)和出院时药物治疗情况等资料。通过全自动化分析仪(瑞士罗氏公司，Cobas 6000)及配套试剂盒测定研究对象的血清BNP水平(正常值：0～100 pg/ml)，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3 随访

主要通过门诊复诊、上门随访或电话随访，随访12个月。本研究将MACE[4]定义为预后不良，MACE包括心肌梗死、恶性心律失常、因心力衰竭再入院及死亡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 预后不良组的MACE事件发生情况

随访期间，共有24例(10.2%)患者发生MACE，中位发生时间为85 d。其中8例(4.7%)为恶性心律失常，7例(4.1%)为心肌梗死，5例(2.9%)为行再次血运重建，1例(0.6%)支架内血栓，3例(1.8%)因心力衰竭入院，无死亡。

2.2 预后不良组和对照组患者的基线资料比较

两组患者的一般情况、既往病史、实验室检查、心功能和治疗情况等基线资料均相似，但空腹血糖、BNP和心率等差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

表1 预后不良组和对照组患者的基线资料比较

2.3 BNP预测发生MACE的效能

ROC曲线显示，血清BNP评估患者发生MACE风险的曲线下面积、敏感度、特异度、最大约登指数、最佳截断点分别为0.86(95%CI：0.73～0.91)、87.1%、75.8%、0.61、221.3 pg/ml。

2.4 亚组分析

根据血清BNP最佳截断点值为221.3 pg/ml，将患者再分为高BNP组(59例，BNP≥221.3 pg/ml)和低BNP组(177例，BNP<221.3 pg/ml)，两组分别有13例(22.0%)和11例(6.2%)患者合并MACE事件。Kaplan-Meier生存分析和log-rank检验评估两组的MACE发生率发现，较低BNP组，高BNP组的MACE发生率增高2.356倍(HR=3.356，95%CI：1.424～7.909，P=0.006)。见图1。

图1 高BNP组和低BNP组的MACE发生风险分析

3 讨论

所有行非心脏手术的患者均应评估心血管围手术期心脏事件的风险[5]。然而，使用RCRI等不同的风险预测工具对心脏并发症的预测风险存在很大差异[6]。本研究中，我们发现非心脏手术的患者中预后不良组的MACE中位发生时间为85 d。其中多数为恶性心律失常(8例)和心肌梗死(7例)。预后不良组和对照组患者的患者的一般情况、既往病史、实验室检查、心功能和治疗情况等基线资料均相似，但空腹血糖、BNP和心率等差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

术前检测BNP有助于筛选预后不良的高危患者。既往研究证实，RCRI等模型可简单评估患者的心脏并发症的风险[7-8]。对于低危的患者，无须进一步检查。对于高危患者，需要进一步的心血管检查明确可能存在的心血管风险[8-9]。既往研究发现，对于行非心脏手术的患者，在诸多心脏标记物中，仅有术前或术后的BNP或N末端B型利钠肽原(N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP)或术后的肌钙蛋白水平与术后发生MACE事件的风险明显相关(均为P<0.05)[10]。研究证实，BNP或NT-proBNP有助于发现行非心脏手术患者术后发生心房颤动的风险。术前血浆NT-proBNP≥113 pg/ml患者发生房颤的风险增加8倍[11]。另一项研究发现，术前检测BNP≥189 pg/ml是术后发生MACE事件的重要危险因素(OR=34.52)。BNP有助于识别出60%的零风险(MACE发生率为0%)患者(BNP=0～100 pg/ml)、22%的低风险(MACE发生率为5%)患者(BNP=101～200 pg/ml)、14%的中风险(MACE发生率为12%)患者(BNP=201～300 pg/ml)和4%的高风险(MACE发生率为81%)患者(BNP>300 pg/ml)[12]。近期的另一项研究中，发现NT-proBNP和RCRI评分联合预测围术期发生MACE事件的价值并不优于单独应用NT-proBNP，二者的曲线下面积分别为0.875(95%CI：0.819～0.932)和0.882(95%CI：0.827～0.937)[13]。本研究发现，血清BNP评估患者发生MACE风险的曲线下面积、敏感度、特异度、最大约登指数、最佳截断点分别为0.86(95%CI：0.73～0.91)、87.1%、75.8%、0.61、221.3 pg/ml。根据血清BNP最佳截断点值为221.3 pg/ml，将患者再分为高BNP组(59例)和低BNP组(177例)，发现较低BNP组，高BNP组的MACE发生率增高2.356倍(HR=3.356，95%CI：1.424～7.909，P=0.006)。因此，综合应用BNP，更有利于指导危险分层和进一步的治疗[14-17]。

本研究有一些局限性。本研究的为回顾性研究，纳入的病例少、样本量有限，且时间跨度大，治疗方案的变化可能影响预后。综上所述，非急诊非心脏手术患者术后血清BNP与患者发生MACE密切相关，高血清BNP患者预后较差，但需要更多研究证实。

利益冲突：无