丁秀芳 黄 葵 宋清扬 孙 佳 曹红京 田志军 王元利 卢艳丽

1.北京市隆福医院综合内科，北京 100010；2.北京市中西医结合老年健康研究所，北京 100010；3.北京市隆福医院信息科，北京 100010；4.北京市隆福医院老年病科，北京 100010；5.北京市隆福医院康复科，北京 100010；6.北京市隆福医院老年指导中心，北京 100010；7.北京市隆福医院院办公室，北京 100010

大力进行医养结合的服务模式建设，是受社会关注的一个重要民生问题[1-2]。我国的养老服务体系处在初期阶段，养老模式主要分为家庭养老、机构养老、社区养老[3]。但目前养老服务业面临供给不足、体系不健全等问题[4-10]，主要包括：①养老模式单一，家庭养老功能弱化，家庭养老比重较大；②传统家庭养老压力大，而且家庭照护专业程度较低；③养老机构供给不足，数量缺口大，供需矛盾突出。作为北京市东城区首家老年病专科医院，承担着本区的老年医疗任务，经过了20 余年的探索，现就在医养护平台建设方面做出的探索简括如下：

1 医养结合平台建设

医养结合平台主要为智慧互联“1+4”，即“一个平台支撑，四大服务落地”，见图1。建设医养结合一体化平台，支撑医养协同服务、老年综合评估服务、上门护理服务、出院慢病管理服务的开展，旨在为区域内老人提供医养结合闭环服务[11]。具体包括以下几方面：

图1 医养结合平台建设

1.1 医养结合工作服务系统

建设适用于东城区的医养结合工作系统，以满足医院与合作养老院的巡诊、转诊、健康体检等业务，为有医疗需求的老人建立医养协同通道，实现精细化管理，并为老人建立医养“全息”档案。

1.2 慢病延续护理系统

通过出院评估、个案评估、医疗干预与健康指导流程的建立，实现对出院慢病老人的持续性跟踪和健康管理，提升老人健康水平和慢病自我管理的基本能力。

1.3 上门护理服务系统

主要为居家老人提供专业的上门护理服务，同时利用移动体征采集设备实现老年人数据的广泛获取与记录，以实现服务便捷开展。

1.4 托底扶助评估系统

建立评估管理系统，一是辅助医疗评估工作的开展，对老人医疗需求、康复需求、护理需求、中医干预需求进行针对性的评估，为医疗干预提供参考。二是配合民政部门开展东城区居家老人上门评估工作。根据结果确定服务类型、制订服务方案、巡诊计划等。

2 评估中心信息化建设

主要包括老年人需求情况、老年人失能情况及医疗分级情况等的评估[12]；利用现代科技手段，分层管理、无缝衔接、资源共享、多方联动的服务模式，实现老年人医养结合智能化[13-14]。其平台具体建设内容如下：

2.1 老年综合评估信息系统云服务平台建设

此部分为基础设施建设，如支撑老年综合评估的各类信息系统、应用门户、云服务平台正常运行所需的网络、硬件及系统软件等基础设施，包括操作系统、数据库服务器管理系统、应用服务器中间件、云计算虚拟化软件等。

2.2 老年综合评估业务应用系统建设

此部分建设包含电子评估量表、数据分析软件、数据库软件，云空间管理软件。此平台以开发智能移动终端为目的，供评估工作人员方便快捷地采集评估数据，并将采集的数据通过网络实时传输到云平台上[15]。通过此平台建设实现将医养协同服务、评估服务、上门护理服务、出院慢病管理服务全覆盖到已建成的“三个中心”（东城区老年评估中心、东城区老年客户服务中心与东城区老年医疗康复护理中心），最终延伸至老年患者及家属的各项医疗服务中。

3 失能老年人医养结合服务体系构建

此体系的总框架见图2，通过老年综合评估、服务分配、居家上门护理服务、机构巡诊等为失能老年人提供医养结合服务。①建设健康档案、电子病历、养老照护档案“三档融合”的专项护理档案（图3）；②丰富医养结合服务体系，增加失能老年人健康管理服务。此部分建设简括如下：

图2 失能老人数据库建设框架

图3 “三档融合”框架图

3.1 失能老年人专项档案建设

传统信息化模式下，老年人相关信息分散存储在健康档案、电子病历或养护档案中，导致数据孤岛严重。因此，采取“三档融合”，将电子病历、健康档案、医养信息汇聚整合，建立失能老年人专项档案数据标准体系。

3.2 电子病历数据对接

为全面掌握东城区老年人医疗健康状况，可通过医养护一体化平台对接重点医疗机构电子病历信息，获取老年人检验、检查、体检相关数据和信息。

3.3 健康档案数据对接建设

构建互联互通信息通道，避免信息孤岛产生[16-17]。具体建设是采集电子健康档案数据，将老年人体检信息、公共卫生服务信息进行整合，统一建设失能老年人专项档案。

3.4 老年动态综合评估系统建设

随着《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）的通知》[18]、《北京市老年人能力综合评估工作指引》[19]等的发布，对综合评估系统提出了新的要求，即在北京市东城区建立动态评估机制。此部分建设包含中、轻度失能老人的周期性评估需求与评估人员的培训与监督工作。

3.5 平台数据库建设

主要以失能老年人数据中心为核心，实现重点人群的数据整合与汇总，实现电子健康档案、电子病历数据的对接与管理等。同时，对已有的评估系统进行改造，以建立动态灵活的评估机制。具体从以下几方面入手：

3.5.1 数据采集交换 通过数据交换服务实现各类医疗机构之间的互联互通，实现高效、安全数据交换，支撑各类业务协同服务需求。达到：①基于数据交换基础设施，实现可靠的通讯服务；②健康档案数据交换共享平台，实现基于业务规则的跨条线、跨行业的数据交换等多种模式；③基于事件/消息的业务驱动，支撑各类业务协同需求数据汇聚整合。

3.5.2 数据汇聚整合 数据汇聚整合为整个信息资源建设的枢纽，通过抽取转换、质量控制、数据建模等方式，形成支撑业务应用的主题数据模型。数据汇聚整合服务涉及：①实现居民身份注册；②对采集到的原始数据进行抽取转换，根据业务对数据利用要求进行建模，形成各类主题数据模型。

3.5.3 数据存储 采集来自于各类医疗机构的不同业务系统和不同业务条线数据，既包括门诊类的当日数据，又包括住院类的阶段数据，还包括疾病管理、健康档案类的长期数据，其数据较分散。为便于数据的共享利用，以健康档案为中心对数据进行整合，所用的存储策略是采用数据中心集中存储整合后的数据。

3.5.4 数据管理 此部分包含数据目录、标准、资源目录的建设和管理。即利用建立数据目录、标准和资源目录等方法，并建设相关注册“容器”。使数据管理和数据服务管理能形成资源框架，和维护策略，以利于后期利用。

4 讨论

养老问题始终是无法回避的民生焦点，老人如何安享晚年，时时牵动着整个社会的密切关切[20]。根据全国老龄办、民政部、财政部三部门联合发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果，老年人需求多层次、多样化的养老服务需求逐渐叠加并且问题凸显，例如老年人消费需求的转变、医疗卫生需求的增加、养老照护需求矛盾凸显、社区养老服务的缺失及居住环境的改善需求[21-26]。其中，老年人需求相互叠加、相互关联。因此，构建一个可以广泛复制的、广泛适用于老龄化和高龄化成熟模式的“医养护结合一体化平台”显得尤为迫切。

医院作为东城区老年病医院、围绕老年康复指导中心、老年医疗评估中心、老年医疗客户服务中心的建设开展医养护的远程医疗。根据医养结合业务与管理需求，采取“整体规划，分步推进”的策略研发了医养护一体化智慧养老平台，逐步实现了服务扩展，打造出了医疗、居家、机构联动的“智慧互联1+4”医养结合形态。为满足老人多层次、立体化的服务需求，提供专业的医疗解决方案，为老人提供“医养护康险”多位一体解决方案，有效的缓解老人需求复杂与服务资源分散之间的矛盾。

基于智慧互联“1+4”医养护结合一体化平台建设框架已初步搭建起来，2018 年北京市东城区建设了老年综合评估系统，以北京市隆福医院为中心牵头对全区老年人开展评估定级服务。在建设过程中，总结出：①建立动态评估机制，实现全区老人定期评估，当避免“一刀切”式的定级标准；②优化评估模板，针对失能老年人开展专项重点评估,为失能老年人提供分层级的健康管理服务；③防止敏感数据泄露，遵循网络安全等级保护制度，建立健全信息安全保密制度等[27]，根据不同类别数据的安全级别，完善或提升网络信息系统的安全技术控制措施，保障生产数据在严格可控范围内被控制调用[28-29]。