赵春海 李文涓 郑 洁 苏晓光

解放军联勤保障部队第九八四医院全军精神疾病诊治中心，北京 100094

现代精神康复形式丰富多样、体系日趋完善[1]，除医院康复之外，社区康复、家庭康复越来越受到重视并被纳入政府意见[2]，日间病房[3]、中途宿舍、庇护工厂等社会功能康复形式的作用日益凸显[4]。医院、社区、家庭一体化康复能有效改善精神分裂症患者生存质量，促进精神残疾和社会功能改善[5]。但就军人精神康复来讲，并不适合完全复制。有专家报道了准军事化管理康复模式[6]，也有专家提出了拓展病区功能康复模式[7]；均是基于院内康复的角度；而院舍康复、社工督导等则主要针对退役的荣军康复患者[8]；其重要原因是现役军人精神康者在人员分布、组织纪律、安全管理等方面与一般人群、退役军人相比有其特殊性，军人的精神康复存在诸多不同的需求，需结合具体情况建立适宜的康复路径。

1 军人精神康复的需求

1.1 内容上需求特殊

军队岗位的重要性决定了军人的精神康复不仅是精神心理的正常化，还包括军队岗位对军人素质的要求，如政治素养的保持、纪律作风的养成、体能素质的训练等，均应在返回原岗位前做好准备。

1.2 标准上要求不同

军人与一般人群的区别在于军人康复后回归的“社会”是部队岗位和军事工作。从国防建设的安全、基层部队的管理，以及政策、条例层面的要求考虑，均需要返岗的精神康复者须能够继续胜任本职工作，在此意义上讲，军人精神康复的标准高于普通人群精神康复。

1.3 形式上受到限制

由于军人身份和军队纪律的要求，现代精神康复的一般形式[9]目前无法复制，社区康复、家庭康复与部队统一管理、军人集中行动的现实和政策纪律不相融无法完全实施[10]，目前的医院精神康复不能完全实现军人精神康复的目标需求。综合上述原因，将军人精神康复相关内容尽可能融入医院康复是解决上述问题的可选途径。

2 军人精神康复路径化管理

2.1 军人精神康复路径化管理的目的

依据临床医学的路径管理理论，将军人精神康复的内容按照时间和一般进程列表，保证康复的系统性。根据精神和心理评估结果确定康复目标和内容，依据目标选择康复训练方式和手段，保证康复的科学性，最终解决军人精神康复的特殊需求。

康复者经评估可分为基础、提高、完善三组[11]。基础组以延缓衰退、提高和保存生活自理能力为目标；主要包括生活技能培养（如洗脸、刷牙、自主进食等）[12]，配合集体体育运动，以培养个人动手能力和生活习惯，提高身体素质，减轻药物副作用。提高组以提高独立生活能力、防止疾病复发、延缓或避免衰退为目标；主要通过药物自我管理、症状自我监控、回归社会程式化训练、工娱训练、家庭劳动训练等，以培养劳动技能、自我照料能力、保持兴趣、提高自信；通过个人兴趣运动、军事体育训练，以激发运动兴趣，体验运动愉悦感和成就感[13]；执行一日生活制度、保密和安全教育等，以培养军人素质。完善组以保留和提高职业功能、促进回归社会为目标；主要包括岗位职业训练、心理学干预和个体军体运动及体能训练[14]，如保洁员、配膳员、班组长、宿舍长等岗位定标准、定制度公开应聘、定期考核，定期组织康复训练比赛和优秀学习标兵评比；以准备快速适应回归部队后的紧张训练节奏。

2.2 军人精神康复路径化管理的内容

军队医院精神康复是将医院康复和院外康复结合，规范实施日常管理、精神评估、专业训练、心理护理等，参考医学路径管理模式，以集中康复为基础结合军人精神康复实际需求开展有军队特色的康复训练内容[15]。训练内容包括规范评估标准、明确康复目标、选择康复方式、纳入风险管理、实施精细化管理和全程动态管理；从一日生活制度、军容风纪等日常管理的一般素质养成到保密教育、安全教育等专门素质培训两个角度融入军人素质培养。见图1。

图1 军队医院精神康复内容

2.3 军人精神康复路径化管理的实施

2.3.1 研究制订精神康复路径表单 将康复内容依照住院时间逐日列出；入路径康复者依据路径表单落实。

2.3.2 应用精神康复路径表实施康复训练的流程 精神康复路径化管理流程实施精神康复程序：①入院康复患者入路径。其中符合排除标准者暂不入。②日常路径化管理。入路径患者依据表单内容开展诊治、检查、康复训练；责任护士或经治医师对照每日落实情况在精神康复路径表单上划“√”标识完成；依据表单按周期落实康复训练效果评估并调整康复计划；全程落实三级检诊等质量控制。③精神康复者出路径。定期评估中发现符合“排除标准”者暂时出路径。出路径者在之后的定期评估中如符合条件即可以重新纳入路径管理。见图2。

3 军人精神康复路径化管理的优劣势

3.1 优势

3.1.1 康复程序闭环管理 康复训练分步骤循环式推进。新入院康复者纳入路径管理后进行入院评估，评估内容包括精神心理和体能体质两个方面，其中符合“排除标准”者暂时出路径，其余康复者进入日常路径化管理。进入精神康复路径化管理者实施康复训练并定期评估康复效果、调整目标及措施；其中评估出现“符合排除标准”情况时，暂时出路径。以上新入院评估和康复训练期间评估中因为“符合排除标准”暂时出路径者，定期再评估，达不到“排除标准”时进入康复训练“日常路径化管理”程序。见图2。

图2 军人精神康复路径化管理流程

3.1.2 康复实施自主性强 康复目标、内容、措施等环节的选择充分考虑康复者意愿，不仅调动康复者主动性、积极性，避免胁迫体验的消极影响[16]，而且有利于培养康复者参与感和成就感。

3.1.3 康复训练分层级管理 通过评估将康复者分为基础、提高、完善3 个层级分组实施，有利于节约人力和促进同组康复者相互学习；3 个层级动态管理，完成低层级康复训练者进入高一层级训练，未完成者继续本层级训练，必要时降一层级开展训练。

3.1.4 康复目标纳入军人职业特殊需求 将军人职业特殊康复内容与一般人群精神康复结合，考虑了回归部队前军人在体能体质、作风纪律、政治素养、制度管理、岗位设置等方面的训练，尽可能实现部队岗位功能恢复。

3.1.5 康复内容系统全面 康复训练既包括生活自理能力训练[17]、自我照顾能力培养、自我监护训练、药物自我管理、简单劳动、运动康复等一般内容[18]，也包括岗位培训、职业康复[19]、社交训练[20]等社会功能训练，按初、中、高3 个层级列举，有利于对照精神心理评估结果开展。

3.1.6 备选康复方式针对性强 每个层级评估标准、康复目标、训练内容、康复方式菜单式列举，精神康复者自主选择，形成个体化的康复方案，有利于保证训练科学性和针对性[21]。见图1。

3.1.7 风险管理贯穿始终 全程将评估结果作为康复训练设定目标和选择措施、制订方案计划的依据，影响安全者排除。质量管理依据临床诊疗制度落实，保证康复训练与科学治疗的结合。见图2。

3.1.8 弥补军人精神康复社区环节 借助路径化管理将院外康复的内容“移植”院内开展，其康复训练内容不是简单叠加，而是医院康复、社区康复、家庭康复整合开展。

3.2 劣势

3.2.1 需要专业设施设备和场所

3.2.2 人力成本增加 医护总人数、精神康复专业人才、心理学专业人才均需增加。

3.2.3 提升空间有限 院外康复的内容“移植”医院内开展通过拓展医院康复内容提升康复水平，但组织管理和制度设计必须在军队医院的基础上开展，因此一些与之不相匹配的康复训练无法进行。

4 军人精神康复路径化管理的可行性

4.1 确定康复内容考虑可操作性

4.1.1 “军事”特色内容接受度高 对康复训练中的“军事”特色内容进行的问卷调查结果显示，官兵认可度高，其中思想教育、安全教育与基层部队保持一致，军人生活制度管理内容结合医院实际开展。

4.1.2 精神康复项目筛选共识度高 组织精神和心理卫生专家对康复者一般生活能力、精神康复自我管理能力、劳动技能和职业康复等三方面梳理，在已经开展的康复项目及现有条件下可以开展的康复项目中选择共识度高的项目纳入路径；保证人力物力资源的功效最大化。

4.2 康复对象纳入范围追求普惠性

专家一致认为，路径化管理“低水平、广覆盖”的纳入较“高水平、低覆盖”更符合现实情况[22]。入路径排除标准和出路径条件标准“两高”保证现有条件下尽可能多地将军人康复者纳入路径管理。尽管由于条件所限开展的康复训练无法达到质的变化，但可以使更多的康复者受益。

4.3 自愿的原则贯穿始终提高依从性

在是否纳入路径化管理、康复内容、方式等的选择上，充分考虑康复者意愿，既提高了本人的参与感、调动了康复训练的主动性，同时也是一种评估、选择、行动的社会能力训练。

4.4 训练效果周期性评估实现康复训练可持续性

路径化管理中某一项技能康复训练目前不设“时间”限定。按照一般人群某种行为习惯的形成需要3 周时间，而生活自理能力训练3 周时间又显不足，但对于某些劳动技能的培训并不需要3 周等因素，采纳专家意见按“2 周”为1 个周期。避免评估周期过短造成资源浪费，同时通过增设保持原康复训练内容的选项，保证康复训练不受“周期”影响。

分层级康复动态管理，实现康复训练“无限期”持续开展。

4.5 风险评估定期落实保证安全

安全评估内容和周期依据专家建议，与目前精神病科病房管理保持一致，每周1 次贯穿始终；对于康复者有安全隐患的项目暂停开展，而不影响其他康复训练。既保证安全，又最大限度避免人为造成康复训练障碍。

5 启示

军人精神康复路径化管理将医院精神康复与院外康复内容结合，其意义在于针对现有政策条件下军人自出院到回归“社会（即部队）”中间缺少过渡环节的现状，通过将普通人群“社区康复”的内容向医院转移，并结合军人职业的特殊性增加相应康复训练内容[9]，尽可能追求减少限制、充分自愿、接近“常态”生活的康复模式。

精神和心理障碍防治以专科医院（病区）为主体，其组织管理和制度规范基于“医院”设置[23]，从精神康复的角度看“医院管理”与社区康复存在制度规范和组织管理上的匹配困难。因此，建立专门的精神康复医院或专业的工疗站[24]，在生活管理、组织建设、训练模式、制度设计和执行上参考军队疗养院的有关制度和条例，在专业建设上参考精神康复的现有制度和模式，应是军人精神康复的备选方式。