杜文侠 米凌玉 胡军利 孟庆冰 白文文 高恒波

1.河北医科大学研究生院，河北石家庄 050000；2.河北医科大学基础医学院，河北石家庄 050000；3.河北医科大学第二医院急诊科，河北石家庄 050011；4.河北医科大学第四医院放疗科，河北石家庄 050011

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，2020 年全球1000 万人死于乳腺癌，乳腺癌已成为全球最常见癌症[1]，近年来中国乳腺癌发病率和死亡率呈上升趋势[2]。淋巴结转移是乳腺癌最常见的转移方式，是指浸润的乳腺癌细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到交汇处淋巴结，并且以此为中心生长蔓延的现象[3]。由于淋巴系统遍布全身，随时都处在不断循环之中，癌细胞侵入乳房淋巴管以后，一方面可以在淋巴管内停留并继续生长繁殖，引起淋巴管阻塞而引起淋巴液的反流，导致淋巴水肿；另一方面癌细胞以栓子的形式转移至区域淋巴结，导致淋巴道扩散[4]。

当乳腺癌细胞增生引起淋巴回流障碍时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，使局部便会发生水肿、皮肤增粗、增厚。由于面部皮下组织疏松，淋巴水肿后，局部表现高度充血、肿胀、疼痛，部分伴有高热，症状类似炎性表现；而颌面部蜂窝织炎为口腔科常见疾病，典型表现为红、肿、痛及功能障碍，严重时可有炎症指标升高、发热、寒战等中毒症状。对于以颜面水肿为主要表现得患者，低年资口腔科医师处理急诊患者时容易忽视其他部位查体，对其他疾病导致的水肿认识不足，凭经验判断易引起误诊、漏诊，从而导致治疗不及时，影响患者预后。

本文报道1 例以颜面水肿为表现的乳腺癌淋巴结转移患者，就诊时曾诊断为颌面部蜂窝织炎，通过分析其诊疗过程，探讨乳腺癌淋巴结转移患者病例特点及诊疗思路。

1 病例资料

患者女性，58 岁，因“面部反复肿胀1 月余”就诊。既往发现右乳肿物2 年余，皮疹、关节肿痛病史。个人、婚育及家族史无特殊。患者于1 个月前无明显诱因出现右下侧牙痛，后逐渐右面部肿胀，于当地医院进行抗炎治疗，1 周后稍有好转，停药后再次肿胀，于当地医院继续输液治疗，未见明显好转，停药1 周后逐渐加重，为求进一步诊治于2020 年12 月22 日就诊于河北医科大学第二医院急诊科。入院后查体：温度37.2℃脉博125 次/min 呼吸20 次/min 血压128/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度97%，神清，全面部肿胀，双侧眼睑肿胀，右眼无法睁开，左眼球结膜水肿，开口度1 cm，口腔黏膜肿胀，无法露及咽后壁，颌下、颈部、弥漫性性肿胀，皮肤紧张，质硬，皮色粉红，压痛，无明显指凹性水肿，未触及波动感，右侧腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约4 cm×3 cm，质硬，活动度欠佳。双肺可闻及广泛干啰音，右乳肿物（拒绝乳房查体），余查体无明显异常。入院后化验检查示：血气分析：pH 7.43，二氧化碳分压29.3 mmHg，氧分压107 mmHg，Na+126 mmol/L，血乳酸1.2 mmol/L。血常规：白细胞10.1×109/L，中性粒细胞81%，血小板363×109/L。降钙素原：0.6 ng/ml。生化全项：Na+127 mmol/L。自身抗体：抗SSA52 抗体（+++），免疫球蛋白+补体：IgG 18.3 g/L，红细胞沉降率16 mm/h。凝血、术前四项检查无明显异常。入院后影像学检查，肺部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）示：①前胸壁及两侧胸壁皮下脂肪间隙密度增高，呈絮状，为炎性改变；②右侧腋窝淋巴结增大，较大者4.6 cm；③主动脉、冠脉硬化；④胆囊结石。眼眶、上下颌骨、口咽、颈部CT 示：头面部、颈部软组织炎性改变，口咽、喉部周壁组织增厚，咽腔变窄，考虑蜂窝织炎。乳腺超声示：右乳低回声团块、皮肤层及脂肪层水肿增厚（图1），左乳皮肤层及脂肪层水肿增厚（图2）。腋窝超声示：右腋窝异常淋巴结（图3）。腹股沟淋巴结超声示：双侧可见大小不等低回声。口外科（首诊）：初步诊断“颌面部蜂窝织炎”。各学科会诊，药学部：给予莫西沙星抗感染。胸外科：补充诊断“颈部蜂窝织炎”。眼科：补充诊断“眼眶蜂窝织炎”。皮肤科：继续抗感染治疗。耳鼻喉科：给予布地奈德雾化吸入，适时气切。腺体外科：详细询问病史，患者发现右乳肿物2 年余，拒绝乳房检查，补充诊断“右乳腺癌？”，“右腋窝淋巴结转移？”建议行肿瘤全项，乳腺超声，腹部超声，头CT，全身骨显像检查。风湿免疫科：患者既往皮疹，关节痛病史，完善自身抗体等相关检查。入院后给予莫西沙星、甲硝唑抗感染，布地奈德雾化吸入及补液治疗。经治疗患者症状改善不明显，相关检查回报：女性肿瘤全项，癌胚抗原1441 ng/ml，非小细胞肺癌相关抗原113.2 ng/ml，铁蛋白315 ng/ml，3 次电解质：血Na+分别为134.5、134、123 mmol/L。腺体外科交代相关风险后行右乳肿物及右腋窝淋巴结活检，病理诊断示：（右乳肿物）浸润性癌，（右腋窝淋巴结）可见癌转移（图4）。最终确诊为乳腺癌淋巴结转移，向家属交代病情，家属理解并转回当地医院治疗。病例收集未涉及患者个人隐私，符合伦理要求。

图1 右侧乳腺超声

图2 左侧乳腺超声

图3 右侧腋窝淋巴结超声

图4 右乳肿物及右侧腋窝淋巴结活检病理结果（HE 染色，100×）

2 讨论

患者以颜面、下颌、颈部等处肿胀为主要表现，初步诊断为蜂窝织炎。蜂窝织炎是指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等引起的皮肤和皮下疏松结缔组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症。表现为红、肿、热、痛，境界不清，扩散迅速，初为硬块，后变软、破溃而形成溃疡，可有恶寒、发热等全身症状，部分患者可发生淋巴结炎、淋巴管炎，严重者可有脓毒症，危及生命。本研究患者蜂窝织炎的临床表现并不典型，缺少红肿发热的症状，且蜂窝织炎起病急，进展快，本病病程较长，抗炎效果欠佳，而依据病理结果患者最终诊断为乳腺癌伴淋巴结转移，此患者误诊为蜂窝织炎的原因为：①患者及家属描述病史不清，诉以牙痛发病后面部肿为主要表现，极易使低年资医师考虑口外科常见病——蜂窝织炎。②本病继发感染，与蜂窝织炎表现相似。③患者查体欠配合，临床医师经验缺乏，未能进行详细的体格检查。④对本病的认识不足，患者存在机体水肿，腋窝淋巴结肿大，且抗炎效果不明显，应考虑到淋巴阻塞导致的淋巴水肿，从而进一步追根溯源。

人体的淋巴管网是一个相对独立的单向运输系统，淋巴管几乎遍及全身，起到免疫监控、调节组织液平衡、营养物质吸收等作用[8]。淋巴水肿是指机体一些部位淋巴液回流受阻，软组织液在体表反复感染引起皮下纤维结缔组织增生和脂肪硬化，若肢体受累则会增粗，后期可如橡皮一样粗糙坚韧，称“象皮肿”[9-10]。淋巴水肿分为：①原发性淋巴水肿；②继发性淋巴水肿。原发性淋巴水肿多为淋巴管先天性发育异常导致，继发性淋巴水肿指由感染、创伤、手术、丝虫病、肿瘤、放疗等继发因素导致的淋巴系统受损导致，常发生于四肢及面部等处，早期可以表现为凹陷性水肿，后因纤维化和增生使变硬、表面角化、隆起，或呈凹凸状。淋巴水肿最重要的是早期治疗，以预防疾病的发展，原发性淋巴水肿以对症处理为主，继发性淋巴水肿应尽早查出原因并治疗原发病，预防继发感染对防止病变发展很重要，如有感染证据应尽早使用抗生素[11]。本病例为乳腺癌淋巴结转移导致的继发性淋巴水肿。由于乳腺癌细胞以癌栓的形式随淋巴液引流至腋窝淋巴结，首先侵害淋巴结皮质的边缘窦，其特征是皮质增厚，同时当侵害发展至淋巴门出口时，会破坏整个淋巴结结构，导致髓质的消失和淋巴结的硬化[12]。随着癌细胞的扩散，可侵袭至淋巴结外，使多个肿大淋巴结融合，粘连于周围组织。故淋巴结的状态反映了肿瘤的侵袭性，这种侵袭性涉及到肿瘤的生长速度和远处转移情况[13]。女性的乳房有着众多的淋巴管，其丰富的淋巴管组成了交织复杂的淋巴网络，所以乳腺癌患者多有淋巴结转移，大约60%乳腺癌患者有区域淋巴结转移(腋窝?内乳?锁骨上)，由于淋巴液多流经腋窝淋巴结，约40%患者为腋窝淋巴结转移，无淋巴结转移者5 年及10 年生存率远高于腋窝淋巴结转移患者[14]。乳腺癌有无腋窝淋巴结转移不仅影响乳腺癌的分期，也涉及治疗方案的选择，乳腺癌手术患者若能够在术前准确判断腋窝肿大淋巴结的良恶性，则能够避免手术中对腋窝淋巴结进行不必要的清扫[15]。乳腺癌有无淋巴结转移对患者预后有重要意义，无淋巴结转移者5 年生存率远高于腋窝淋巴结转移患者[15]。因此，对腋窝淋巴结是否有转移的评估成为诊疗计划安排中需要考虑的首要问题。

乳腺癌淋巴结转移的早期诊断依赖于临床查体、影像学检查和淋巴结活检。早期临床查体对肿大的淋巴结及时发现起到了警报作用。影像学检查中：①超声检查由于可床边操作，方便快捷，无辐射、实时操作等，是诊断乳腺癌最普遍和最有效的方法。不但能对乳腺癌原发灶进行定性和定位，还可检测腋窝淋巴结状态[18-20]。②临床也常用CT 评估乳腺癌患者淋巴结转移的情况。目前临床上已经逐渐采用多排螺旋CT并结合图像后期处理系统，能更加清晰及整体地显示直径较小的淋巴结[21-23]。③正电子发射断层（positron emission tomography，PET）由于空间分辨率低，缺乏明确标准，造成其对明确淋巴结转移的灵敏度低，并且由于辐射量较大，临床很少使用PET 评估淋巴结转移情况。④核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有极高的软组织分辨率、且无辐射，多方位、多序列呈像，也是乳腺癌最重要的影像学检查之一[25-27]。当影像学检查不足以明确诊断时，穿刺活检对于乳腺癌的淋巴结转移具有诊断价值。淋巴结活检是一项评估肿瘤分期的活检技术，可评估淋巴结的病理状态[28-30]。淋巴结活检的适应证：①未知原因淋巴结肿大，经抗感染治疗无好转，肿大淋巴结无变小；②发现淋巴结肿大，经临床、影像和实验室检查未能明确诊断，无病理诊断依据，不能确定治疗方案；③恶性肿瘤病史，需确定是否有淋巴结转移者。相对禁忌证：①凝血功能障碍；②中性粒细胞减少，＜1×109/L，或穿刺部位有明显感染；③穿刺路径上有重要血管、神经或脏器难以避开；④受基础疾病影响不能耐受穿刺体位；⑤不能做深呼吸和屏气配合穿刺操作；⑥局麻药物过敏[31]。总之，对于未知原因的淋巴结肿大的患者，体格检查、化验及影像学检查无法确诊时，超声引导下淋巴结穿刺活检可以获得病理诊断，而且操作简单，创伤小，并发症少，值得临床开展和应用。

本研究患者以颌面部反复肿胀就诊，肿胀区域无化脓，经抗感染治疗症状好转不明显，查体发现面部、下颌、颈部及腋窝肿胀，腋窝淋巴结肿大，对女性在发现不明原因的腋窝淋巴结肿大时，不能放松警惕，应想到乳腺癌淋巴结转移引起的继发性淋巴水肿，应加强对本病的认识，当病情无好转时转变临床思路，从而进一步询问病史、临床查体，完善超声、CT、MRI等影像学检查联合诊断，早期不能明确诊断时最终确诊需及时穿刺活检，做到尽早明确诊断。从而缩短诊治时间，从而改善患者预后。