高 娣 李 敏 张 锦 吴 丹 吴雅婷 王 娓

空军军医大学第一附属医院肝胆胰脾外科移植中心，陕西西安 710032

胃肠手术是腹部手术常见类型，罹患疾病、手术创伤、麻醉用药均为应激源，会给患者造成身心应激反应[1]。围手术期长时间禁食禁饮、术后机体高分解状态，也易发生营养不良，影响术后胃肠功能恢复[2]。舒适护理重点关注患者生理、心理、社会、灵性等舒适体验，能缓解患者应激反应[3]。早期营养支持能够有效改善机体的营养状况、提高免疫功能、预防并发症发生[4-5]。两者联合应用于腹部手术患者文献报道尚不多见，本研究以应激反应、营养状况、胃肠功能为切入点，分析早期营养干预联合舒适护理在腹部手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年3 月至2018 年10 月空军军医大学第一附属医院收治的腹部手术患者125 例，纳入标准：①符合相关疾病诊断标准；②符合手术指征且行择期手术；③沟通能力正常。排除标准：①严重心脑血管疾病；②肝肾功能异常；③妊娠期与哺乳期妇女；④严重听/视力障碍。经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签字。按照随机数字表法分为实验组64 例、对照组61 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

对照组给予常规护理干预，包括疾病及手术知识健康教育、心理干预、手术配合及并发症预防等。实验组同时给予早期营养干预联合舒适护理：

（1）舒适护理：①术前舒适护理。采用情志护理给予患者心理疏导。指导患者渐进式肌肉放松训练，增强躯体舒适感。指导家属予以患者情感支持。②术中舒适护理。采用全身麻醉联合中胸段梗膜外神经阻滞麻醉，以阻断交感神经兴奋性，缓解创伤性应激反应。调节手术室温度（22～25℃）、湿度（45%～60%），使用保温毯或棉被覆盖无需暴露部位，使用加温输注液及腹腔灌洗液（37℃），减少术中补液量（补液量≤1500 ml），保证患者术中体温36℃左右。③术后舒适护理。给予轻度疼痛患者小剂量阿片类镇痛，重度疼痛患者镇痛泵镇痛。指导家属协助患者进行活动四肢、床上翻身、叩击腰背、腹部按摩（棘突外旁5 cm 身下至第4 骶椎旁5 cm）[6]等运动，以促进胃肠功能恢复。告知患者选择半坐卧位、斜卧位（身体与床呈20°～30°），以缓解患者疼痛程度。

（2）早期营养干预：①术前采用营养风险筛查量表[7]评估营养风险，NRS≥3 分者给予肠内营养乳剂（瑞代）500 ml（500 kcal）口服，连续3 d。②术前6 h 禁食，术前2～3 h 口服300 ml 葡萄糖补液（17.5%）。③术后6～12 h 给予200～500 ml 瑞代鼻饲，术后36～48 h 给予1000 ml 瑞代鼻饲，术后49～72 h 鼻饲瑞代可以超过1000 ml。④术后4 d，给予低脂、低钠、高蛋白、高热量等流质食物（1 次/2 h，20～50 ml/次，500 ml/d），进食24 h 如无不适症状，进食鸡蛋汤、肉松粥等半流质食物（50～80 ml/次，1000 ml/d）。后逐渐过渡到普通饮食。⑤少吃多餐、量力而行。如出现恶心、腹胀等不适，需暂停饮食，6 h 再进食。

1.3 观察指标

①应激反应：入院时、术后24 h，采用心电监护仪检测心 率（heart rate，HR）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、收缩压（systolic blood pressure，SBP）。②营养学指标：入院时、术后1 周，采集患者空腹静脉血4 ml，取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PAB）、转铁蛋白（transferrin，TF）含量。③胃肠功能：肠鸣音恢复时间、首次排气时间及首次排便时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时、术后24 h 应激反应指标比较

入院时，两组HR、DBP、SBP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后24 h，两组HR、DBP、SBP 高于同组入院时（P ＜0.05）。实验组HR、DBP、SBP 明显低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组入院时、术后24 h 应激反应指标比较（）

表2 两组入院时、术后24 h 应激反应指标比较（）

注：t1、P1 值为两组入院时比较；t2、P2 值为两组术后24 h 比较。HR：心率；DBP：舒张压；SBP：收缩压。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组入院时、术后1 周血清营养学指标比较

入院时，两组血清ALB、PAB、TF 含量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后1 周，两组血清ALB、PAB、TF 含量均低于同组入院时（P ＜0.05），实验组血清ALB、PAB、TF 含量明显高于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组入院时、术后1 周血清营养学指标比较（g/L，）

表3 两组入院时、术后1 周血清营养学指标比较（g/L，）

注：t1、P1 值为两组入院时比较；t2、P2 值为两组术后1 周比较。ALB：血清白蛋白；PAB：前白蛋白；TF：转铁蛋白

2.3 两组胃肠功能恢复时间比较

实验组肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间明显短于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组胃肠功能恢复时间比较（h，）

表4 两组胃肠功能恢复时间比较（h，）

2.4 两组不良反应总发生率比较

实验组不良反应总发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

手术创伤、麻醉用药、手术可能出现的并发症等，均可导致手术患者发生身心应激反应[8]，直接影响手术的顺利进行及术后康复效果[9]。常规心理干预对缓解应激反应有一定作用，但整体效果参差不齐。

舒适是一种轻松自在的主观感受。舒适护理通过整合不同的护理手段，给予患者生理、心理、社会、灵性的舒适体验[10-11]。王钧芹[12]报道，舒适护理能够缓解腹部手术患者生理疼痛程度，改善睡眠质量。肖磊等[13]认为，舒适护理有助于减轻手术患者负性情绪，维持手术过程中血压、心率相对稳定。本研究通过实施早期营养干预联合舒适护理，结果显示，术后24 h，实验组HR、DBP、SBP 明显低于对照组，所得结论支持上述观点。

胃肠功能障碍是腹部手术患者常见并发症，与长时间禁食、手术损伤肠道组织、疼痛、术后机体处于高分解代谢状态等因素有关[14-15]。既往多主张术后3～5 d给予肠内营养支持，以减少术后恶心、呕吐[16]。但有研究认为，肛门排气后进食，会减少术后营养物质摄入量，导致胃肠蠕动功能降低[17]。腹部手术仅局部麻醉结肠与胃，小肠术后6 h 就能恢复吸收与蠕动功能，为早期肠内营养提供了可能[18-19]。术前伴有营养风险患者，早期营养支持改善营养状态，减少手术风险[20]。缩短术前禁食时间可拮抗胰岛素抵抗、缓解手术应激反应。术后早期营养支持可满足术后机体代谢需求[21]。同时瑞代营养制剂富含人本所需要的各种微量元素，能够预防肠内菌群失调[22]。本研究结果显示，术后1 周，实验组血清ALB、PAB、TF 明显高于对照组，提示早期营养支持能够改善腹部手术患者营养状态。营养状况改善有利于促进患者术后康复，情志护理能缓解不良情绪对脾胃消化功能的影响[23]，术中保温、术后腹部按摩、术后床上运动可促进功能恢复[24-27]。早期营养干预联合舒适护理可发挥协同作用，这也是实验组胃肠功能恢复明显优于对照组、不良反应明显低于对照组的主要原因。

综上所述，早期营养干预联合舒适护理能够拮抗腹部手术所致机体强烈应激反应，改善营养状况，有效促进胃肠功能恢复、减少并发症的发生。