郑晓东 张娜娜 冯 燕

1.山东省聊城市中医医院内分泌病科，山东聊城 252000；2.山东省聊城市中医医院手术室，山东聊城 252000

糖尿病患者微循环存在着不同程度的异常改变，随着病程的延长及病情的加重，会引起各种类型及多种程度的微血管病变。与此同时，肾脏微血管基底膜也会异常增厚，从而诱发糖尿病肾病，此时若未能得到及时有效的控制与治疗，会加重持续性蛋白尿等肾功能的损伤，甚至使患者因尿毒症而死亡[1]。既往临床工作中多采用西药作为干预治疗的首选，不过仍有部分患者无法获得满意的效果，同时，长时间的用药可引起较大的毒副作用，增加肾脏负担，部分患者预后较差。近年来，随着中医药事业的不断发展及进步，越来越多的中医方案在治疗糖尿病肾病时获得了较好的效果，且凭借其较高的安全性，得到了临床认可。为了进一步强化治疗效果，现代中医开始对五运六气理论展开相关研究，认为体质因素意义重大，原因是个体体质不同所感受的外邪及反应也各异，因此在临床治疗及转归过程上也存在着明显的差别。有报道曾结合人出生的阳历生日将其分为十种基本类型，并结合出生当时的司天、在泉之气，对人体的五脏功能进行综合全面的分析，并认为基于该理论制订治疗方案可产生较好的临床效果[2]。山东省聊城市中医医院（以下简称“我院”）现将五运六气方药应用于糖尿病肾病患者当中进行研究，旨在获得更好的预后。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2020 年6 月我院收治的120 例糖尿病肾病患者，采取随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各60 例。其中对照组男34 例，女26 例；年龄45～74 岁，平均（61.24±4.17）岁；病程3 个月～5 年，平均（3.45±1.47）年。观察组中男37 例，女23 例；年龄43～72 岁，平均（61.75±4.23）岁；病程4 个月～6 年，平均（3.49±1.50）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准进行。

纳入标准：①西医符合2020 年亚太肾脏病学会临床实践指南中关于糖尿病肾病的诊断标准[3]；②中医符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于消渴病肾病（脾肾阳虚型），以不同程度的尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色晄白，小便清长或短少，夜尿增多，舌体胖大边有齿痕、苔白及脉沉等为主要症状；③Mogensen 分期为Ⅲ期；④均签署了关于本研究的知情同意书。排除标准：①因药物或妊娠导致的血糖暂时性升高；②合并存在其他能够引起肾脏功能损伤的疾病；③合并存在其他器官及组织功能障碍；④服药期间因突发事件等原因进行手术或者急诊治疗；⑤对本研究用药存在过敏反应史；⑥临床资料缺失。

1.2 研究方法

对照组给予常规治疗，口服降糖药物或注射胰岛素以控制血糖、加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂控制血压，同时配合他汀类药物进行降脂，并给予低钠盐及低蛋白等基础饮食指导。

观察组在对照组基础上加用自拟五运六气方药治疗，方药组成如下：黄芪30 g、党参15 g、地黄10 g、仙灵脾10 g、黄柏10 g、黄连10 g、山茱萸8 g、川芎8 g、当归8 g、知母8 g、茯苓8 g、桃仁6 g、仙茅6 g、泽泻6 g、蒲公英6 g、巴戟天6 g、甘草6 g、水蛭粉1 g。根据患者阳历生日，从《素问·天元正经大论》[5]中查出其胎孕期280 d 的五运六气，即确定其出生时的岁运，结合六气的时间确定患者各自出生时期的主气及客气。获取中运、司天、在泉、主气及客气这五个因素当中重复次数最多的因素，配合水、火出现的次数推断患者个体体质，包括了偏阴、偏阳及中性。另外，根据出生时间的主气、客气的五行属性，对当时客主加临的结果进行推断，包括同气、相生、主胜客以及客胜主。具体药方加减方法：①太阳寒水在泉者，加用2～4 g 黑附子；②太火或者少金者，合并存在少阳司天或少阴司天者，加3～5 g 生阿胶；③少阳司天火在泉者，加20 g龙眼及归脾丸半丸；④含有太阴湿土司天或太土或少水者，加5 g 木瓜。每日1 剂，用水煎服。两组均连续治疗6 个月。

1.3 观察指标及疗效评价标准

比较两组临床疗效，治疗前后中医证候积分、肾功能指标、炎症因子水平。

疗效评价参考《糖尿病肾病防治专家共识（2014 年版）》[6]中相关标准：将患者经过治疗后临床症状消失，尿白蛋白排泄率指标恢复正常或下降值≥50%评为显效；临床症状有所减轻，尿白蛋白排泄率下降值＜50%评为有效；临床症状无改善甚至加重，尿蛋白排泄率不降反而升高评为无效。总有效=显效+有效。

中医证候积分：对治疗前后采用症状积分判断[7]，包括肢体麻木、肢体疼痛及肢冷，按照轻重程度共分为4 个等级，其中无症状记为0 分、轻度记为1 分、中度记为2 分、重度记为3 分。

分别于治疗前后收集两组的血液样本，放入置全自动生化仪（济南来宝医疗器械有限公司，博科BK-400）中对肾功能指标检测，检测值包括了血肌酐（serum creatinine，SCr）及尿素氮，同时分别在治疗前后收集两组的尿液，使用酶联免疫吸附试验对24 h尿蛋白（24 h urinary protein，24hUP）进行测量。

分别于治疗前后抽取两组的空腹肘部静脉血5 ml，将收集到的样本提取血清，使用酶联免疫吸附试验对血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）测量，同时使用免疫投射比浊法对C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）进行测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗后，两组中医证候积分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较

治疗后两组SCr、尿素氮、24hUP 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（）

表3 两组治疗前后肾功能指标比较（）

注：SCr：血肌酐；24hUP：24 h 尿蛋白

2.4 两组治疗前后炎症因子水平比较

治疗后两组IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

表4 两组治疗前后炎症因子水平比较（）

注：IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CRP：C 反应蛋白

3 讨论

我国传统中医当中并无糖尿病肾病之说，但在《太平圣惠方》[8]、《灵枢·五变篇》[9]等传统书籍当中早有记载，例如在《灵枢·五变篇》中指出，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。而现代中医专家通常结合该病的症状表现将其归纳为“尿浊”“虚劳”“消渴”等范畴，认为该病以本虚标实为主，其中“虚”在脏腑当中主要源于肾及脾，在该病进展当中，认为其前期以气阴两虚为主，而后期则是以阴阳俱虚为主。同时指出，脾气虚弱也会对机体产生影响，当阴越虚，燥热则越严重，燥热越重，则越阴虚[10]。因此，在治疗该病时，本研究采用的基础治疗药方以活血通络、清热养阴方为主，在该方药中，包括了具有补气养血、补脾健胃功效的黄芪、党参，具有补益精血、壮阳温肾功效的巴戟天、仙茅及仙灵脾，具有滋阴补肾及益精填髓功效的山茱萸及熟地黄，具有清热燥湿、利尿消肿功效的黄连、蒲公英、黄芩、黄柏等，同时还包括具有活血行气功效的桃仁、川芎，以及具有活血化瘀功效的水蛭粉。诸药联合应用发挥清热燥湿、补肾活血、益气养阴，促进阴阳调节的目的[11-12]。

在近年来，随着中医药事业的不断发展及进步，五运六气理论在诸多疾病的治疗领域得到了广泛的证实及认可。五运六气理论指的是利用天干地支进行连续地推演，进一步阐述人与自然变化之间规律及相关性的一种理论，本研究以此为指导来选择性地在基础方上加减药材，来获得更好的治疗目的及结局[14-16]。有研究中指出，“五运六气对中医学理论的发展有启奥升堂之功”，同样也强调了五运六气理论的应用价值[17-19]。本研究将该理论应用于糖尿病肾病的治疗工作当中，结果显示，实施了五运六气方药治疗的观察组与常规用药治疗的对照组比较，在临床症状及中医证候积分上获得了更好的效果，肾功能指标也得到了进一步改善，与既往相关报道基本一致，提示五运六气理论的应用能够更好地为该病的治疗提供指导作用，充分发挥了中医药“治未病”的效果[20-23]。另外，因糖尿病肾病的发生发展与炎症介质之间具有一定的相关性，因此，本研究将该病治疗前后炎症因子进行比较，发现五运六气方药治疗糖尿病肾病时，其炎症因子指标得到了进一步的改善，也提示此用药方法不仅能够对肾功能起更好的保护作用，同时还可改善机体微炎症反应状态，优势性较高[24-25]。

综上所述，基于五运六气方药治疗糖尿病肾病的临床效果突出，在缓解相关症状及体征方面具有优势，同时可改善肾功能指标及炎症状态。在今后的研究中可进一步扩大样本量分析，对该中医理论的临床优势性进行探讨。