王雨晴，陈志刚，朱心怡，李楠楠

慢性脑缺血(chronic cerebral hypoperfusion，CCH)是一种介于正常和发生严重脑血管病之间的脑组织供血不足状态，这种状态持续时间长、可干预，早期治疗可预防严重脑血管病的发生。流行病学研究显示，年龄在65岁以上的人群中慢性脑缺血的患病率为66.7%，年龄在50～65岁的人群患病率为50.0%。目前关于慢性脑缺血的概念、诊断标准以及治疗方法尚无统一的认识。2015版中国脑血管病分类中剔除椎-基底动脉供血不足，提出并增加“慢性脑缺血”概念，认为慢性脑缺血是指脑整体水平血液供应减少状态[脑血流量25～45 mL/(100 g·min)]而非局灶性的脑缺血[1]。中医在对于慢性脑缺血的诊治方面也具有一定的认识。据其临床表现和病人的主观症状，慢性脑缺血可以归类于“眩晕”“头痛”“健忘”“不寐”“郁证”等范畴。临床多根据病人的临床表现并结合自身的临床经验进行病机阐释以及辨证论治。陈志刚教授，北京中医药大学东方医院脑病一科主任医师，从事中医脑病临床工作30余年，师承王永炎院士、孙塑伦教授等，对于脑病的中西医结合诊疗具有丰富的临床经验。在慢性脑缺血的基础及临床研究方面均有深入研究，现将其治疗经验总结如下。

1 慢性脑缺血的病因病机认识

现代医学认为，慢性脑缺血的主要病因为血管壁、血流动力学以及血液成分的改变，治疗上根据具体病因及临床表现选择不同的治疗方案，如改善脑血流循环、控制血压、扩张血管、针对血管病理的靶向治疗等，并根据头晕、记忆力下降等临床表现进行针对性治疗[2]。中医学认为，其病因以内伤积损为主，可以概括为久病体虚、先天不足、饮食内伤、情志失调、体质因素等。其病机分虚实两端，以气血亏虚、肝肾阴虚、髓海不足为本，痰、瘀、风、火为标，为本虚标实之证，病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关[3-5]。

陈志刚教授认为，慢性脑缺血的现代医学病因主要是因脑血管狭窄或闭塞导致的脑血流低灌注，在全脑血流量降低的基础上表现出区域性的病理改变，从而引发脑功能障碍。中医方面主要病机为痰瘀阻络、络损髓伤。病人正气不足，外邪内侵，风邪扰动伏痰，风痰上扰清窍引起眩晕；或痰瘀阻于脑络，导致气血运行不畅，脑髓失于濡养，脑神失灵，导致认知功能下降；脑髓不足则脑气无从生发，导致脑功能障碍，出现尿频尿急、夜尿增多、睡眠障碍、焦虑抑郁状态等；脑窍不开，则出现头部昏沉感、日间思睡等清窍不灵的表现。

2 脑髓脑络的中医认识

《灵枢·脉经》记载：“人始生，先成精，精成而脑髓生”。张介宾注解“精藏于肾，肾通于脑，脑者阴也；髓者，骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而脑髓生”。阐述了脑髓的形成与先天之本肾精相关，此外《灵枢·五癃精液别论》记载：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”，说明后天饮食化生的水谷精微也可以不断地补益脑髓。而髓为奇恒之腑，特点为满而不泻。其生理功能概括起来为养脑、充骨、化血。若精髓充足，髓海得养，脑的发育健全，就可以发挥“精明之府”的生理功能。若精髓不足，则髓海失养，出现相应的病理变化。正如《灵枢·海论》言：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。髓海有余，则轻劲多力；自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸，耳数鸣”。清代张志聪《素问集注》：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为精髓神明之府。髓海不足，则头为之倾，神气衰微”。

络者，络脉也，广义之络包涵“经络”和“脉络”之络。“经络”之络是指经脉支横旁出的分支部分，运行经气；“脉络”之络是指血脉的分支部分，运行血气。络脉以网状系统广泛分布于脏腑组织，是脏腑内外通行气血、调节阴阳、交换物质的重要结构[6-7]。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出鼻而为臭，其浊气出于胃，走唇舌而为味”。人之阳经皆上注于头，而阴经亦通过表里相配与头相连。因此，络脉受阻则脑髓受损。王永炎院士[8]曾在络病与病络的研究中提出络病泛指发生于络脉为主要病位、以络脉的功能和结构失常为主要病机的一类疾病。雷燕等[9]将络病的病理变化概括为络脉结滞、络脉空虚、络毒蕴结和络脉损伤4个类型，其共同病机为“瘀阻”。

陈志刚教授在既往理论研究的基础上提出脑病的“髓、神、气、络、窍”理论，脑髓即指以脑白质、灰质为主的脑实质，脑神即为主导记忆、认知功能；脑气即为脑的功能，主行为、运动；脑络即为入颅的血管、脉络；脑窍即为脑的生理病理功能的统称。

3 慢性脑缺血的中西医结合治疗

现代医学认为，慢性脑缺血的主要病因为血管壁、血流动力学以及血液成分的改变，治疗上根据具体病因及临床表现选择不同的治疗方案，如改善脑血流循环、控制血压、扩张血管、针对血管病理的靶向治疗等，并根据头晕、记忆力下降等临床表现进行针对性治疗[10-11]。但慢性脑缺血病因复杂，临床表现多样，采用中西医结合治疗可明显改善临床症状，提高临床疗效。国内关于慢性脑缺血的临床研究结果证实，通过辨证论治选用相应的中药汤剂或中成药与西药联合应用，可以明显提高慢性脑缺血的临床疗效[12-15]。陈志刚教授认为慢性脑缺血的核心病机为痰瘀阻络、络损髓伤，治疗上应以“活血化痰通络，补肾填精益髓”为法，结合基础研究及临床经验，拟定“活络益脑方”，在临床中以此方为基础进行化裁辨证论治，治疗慢性脑缺血相关疾病。

4 活络益脑法治疗慢性脑缺血

陈志刚教授自拟“活络益脑方”的主要药物组成为：楮实子、枸杞子、茺蔚子、沙苑子、白蒺藜、天麻、三七等。方中，楮实子，药性甘、寒，归肝、肾经，具有滋肾、清肝明目的功效。《日华子本草》记载：“壮筋骨，助阳气，补虚劳，助腰膝”。《本草思辨录》有言“……具阴体而得阳用，为手足少阴之药，遇肾阴不足而阳常蓄缩者，用之以充肾液伸肾权，最为切合”。现代药理研究发现，楮实子具有抗氧化、降低血脂、抗肿瘤、延缓痴呆等作用[16]。枸杞子药性甘、平，归肝、肾经，可以滋肝肾之阴，为平补肾精肝血之品。《药性论》指出“补益精，诸不足……令人长寿”。《本草思辨录》记载：“枸杞子内外纯丹，饱含津液，子本入肾，此复似肾中水火兼具之象”。现代药理学研究认为枸杞子具有抗衰老、降血脂、降血糖的作用[17]。茺蔚子，药性辛、苦，性微寒，归肝经，具有清肝明目的功效。《本经》记载：“明目益精，则温和养血，而又沉重，直达下焦，故为补益肾阴之用”。现代药理学研究发现，茺蔚子具有抗氧化、降血压、降低血脂的作用[18]。沙苑子，药性甘、温。归肝、肾经。具有补肾固精、养肝明目的功效。《本草纲目》：“补肾，治腰痛泄精，虚损劳乏”，“古方补肾祛风，皆用刺蒺藜。后世补肾多用沙苑蒺藜”。现代药理学研究发现沙苑子含有黄酮类、三萜类等多种活性成分，具有抗氧化、抗炎、抗衰老等作用[19]。蒺藜，药性辛、苦，微温，归肝经，具有平肝疏肝、祛风明目的功效。《本草求真》中记载：蒺藜“宣散肝经风邪”。现代药理学研究表明，蒺藜含有黄酮类、皂苷类等化学成分，具有脑保护、强心、抗动脉粥样硬化、抗疲劳的作用[20]。天麻，药性甘、平，归肝经。具有息风止痉、平肝抑阳的功效，可治疗各种病因所致肝风内动。《本草汇言》指出：“主头风，头痛，头晕虚旋”。天麻的药理作用广泛，具有益智健脑、降血压、降血脂、抗眩晕、抗氧化等作用[21]。此方中“四子”即楮实子、枸杞子、茺蔚子和沙苑子，共奏补肝肾、填精髓之功，白蒺藜和天麻配伍具有平肝祛风、定眩明目之力，加用三七以行活血通络之法，全方共奏活络益脑之功效，以治疗“络损髓伤”所致病症。团队前期实验研究结果证实，活络益脑方及其主要成分干预慢性脑缺血大鼠，可以明显改善大鼠的记忆功能，促进小胶质细胞由M1型向M2型转化，起到抑制炎症、促进神经元可塑性和白质髓鞘再生的作用[22-25]。为活络益脑方治疗慢性脑缺血的机制探究提供了有力依据。

5 病案举隅

病人，男，63岁，初诊，主诉记忆力下降，偶有找词困难，反应稍迟钝，平素头部昏沉感，日间思睡，偶有视物模糊，无视物旋转，偶有双上肢麻木感，无肢体活动不利。理解力、定向力、计算力正常。舌淡暗，苔白，脉弦滑。既往史：高血压3级(极高危组)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高脂血症。门诊辅助检查蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评分25分。颈部血管超声显示：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成(多发)，左颈内动脉近段狭窄(50%～69%)；经颅多普勒超声(TCD)显示：高阻型脑动脉硬化性血流频谱改变，双侧颈内动脉终末段狭窄(右侧中度，左侧轻度)；头颅磁共振成像显示：颅内多发白质脱髓鞘改变，脑萎缩；单光子发射计算机断层成像(SPECT)显示：双侧顶叶及右侧颞叶灌注降低，左侧顶叶局限性灌注缺失。

组方：枸杞子12 g，楮实子15 g，沙苑子12 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，天麻15 g，三七6 g，肉苁蓉15 g。制为颗粒剂14付，每日2次，水冲服。

按：病人主诉近期记忆力下降明显，偶有找词困难，MoCA评分提示轻度认知损害，颅内外血管检查提示病人血管状况较差，SPECT提示病人因大血管狭窄导致脑灌注不足，形成慢性脑缺血。四诊合参病人辨证为肝肾阴虚、痰瘀阻络、络损髓伤。治疗以补益肝肾、化痰通络为法。病人为老年男性，年过四十而阴气自半，肝肾不足则精血乏源，脑髓失充则记忆力下降；清窍失养则头昏、思睡，伴见视物模糊；“气为血之帅”，气虚则无力推动血行，气血不畅，痰瘀阻于脉络，故见肢体麻木。方中楮实子、沙苑子、枸杞子滋补肝肾、清肝明目；天麻、白蒺藜、茺蔚子平肝潜阳、祛风定眩、清利头目；肉苁蓉填精益髓；加用三七行活血化瘀之功效。

二诊：病人自诉服上方后头昏症状明显改善，自觉头部清利，近期夜尿频多，起夜2次或3次，夜寐欠安。上方加益智仁、远志、金樱子各15 g以增强补肾固精、安神益智之功效，制为颗粒剂14付，每日2次，水冲服。

三诊：病人诉近期日间思睡症状减少，头昏沉感较前明显好转，夜间睡眠质量提高，记忆力仍有下降，但不影响日常生活。考虑病人基础病较多，嘱其低盐、低脂、低糖饮食，控制血糖、血脂、血压等危险因素，继续规律服药，平素加强脑部记忆锻炼，多与人交流，辅助手指操练习等。

后病人坚持规律服药，15 d至2个月复诊1次，根据病人复诊时具体情况辨证论治，在原方基础上加减化裁，慢性缺血头晕急性发作，眩晕明显时则加予银杏制剂等输液治疗1周，病情平稳后继续口服中药治疗。1年后随访，病人复查头颅SPECT检查提示左顶叶局限性灌注下降，与之前显像比较双侧脑皮质灌注增强，病情明显恢复(见图1、图2)。

图1 治疗前SPECT脑灌注断层显像

图2 治疗后SPECT脑灌注断层显像

6 小 结

中医学虽无可以直接与“慢性脑缺血”相对应的病名，但根据此类疾病的临床表现和病人的主观症状可以将其归类于“眩晕”“头痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁证”等范畴。虽然诱因及病机多种多样，但是其核心病机为“痰瘀阻络、络损髓伤”，治疗上当以活血化痰通络、补肾填精益髓为法。在核心治法的基础上辨证论治，根据不同的临床表现进行加减，慢性病程急性发作时可加用息风定眩、活血通络类药物辅助治疗。陈志刚教授采用“活络益脑法”治疗慢性脑缺血及其相关疾病，临床疗效明显，临床及基础研究证实可以提高脑血流量，改善脑循环，尤其对于头昏沉、失眠、夜尿频多、步态障碍等临床表现具有明显的改善作用，其经验可供同仁参考，用以丰富此类疾病的临床治疗思路与方法。