甘婷 汤富友 李静 余雨枫

[摘要]目的系统评价计算机辅助认知训练改善脑卒中患者认知功能的效果。方法检索中英文数据库从建库至2021年2月有关计算机辅助认知训练对脑卒中患者认知功能影响的随机对照研究文献。对文献筛选、质量评价和数据提取后，采用RevMan 5.3软件对纳入文献进行 meta 分析。结果共纳入14篇文献，869例患者。结果显示，计算机辅助认知训练可提高脑卒中患者认知水平，MMSE 评分（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，d=0.004）、MoCA 评分（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98，d <0.00001），差异有统计学意义。结论计算机辅助认知训练可改善脑卒中患者认知功能。

[关键词]计算机辅助认知训练;脑卒中;认知功能; meta 分析

[中图分类号] R743.3  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0061-05

Meta -analysis  of the  effect  of computer -assisted  cognitive training on cognitive function of stroke patients

GAN  Ting    TANG  Fuyou    LI  Jing    YU  Yufeng

Nursing College， Chengdu University ofTraditional Chinese Medicine， Sichuan， Chengdu 610075， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of computer-assisted cognitive training on improving cognitive function of stroke patients. Methods The literature on the effect of computer-assisted cognitive training on cognitive function of stroke patients from the establishment of Chinese and English databases to February 2021 was searched in the databases for randomized controlled studies. After screening and quality evaluation of the literature and data extraction from it， RevMan5.3 software was used for meta-analysis of the included literature. Results A total of 14 papers were included， covering 869 patients. According to the results， computer-assisted cognitive training can improve the cognitive level of stroke patients， the MMSE scores （MD=3.18， 95%CI：1.00-5.35， d=0.004） and the MoCA scores （MD=3.68， 95%CI：2.38-4.98， d <0.00001）， and the differences were statistically significant. Conclusion Computer-assisted cognitive training can improve the cognitive function of stroke patients.

[Key words] Computer-assisted cognitive training; Stroke; Cognitive function; Meta-analysis

腦卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment， PSCI）是指脑卒中后6个月以内，经临床诊断为认知障碍的一系列综合征[1]。在国外，脑卒中后3个月内认知障碍的发生率为69.80%，而我国发生率高达80.97%[2-3]。PSCI 严重影响患者日常生活能力，阻碍患者康复进程，增加残疾率[4-5]。脑卒中后认知功能的康复训练基于健存脑组织的可塑性，对受损较轻的神经进行细胞修复和皮质重建[6]。近年来，计算机与认知康复领域研究的结合发展较为成熟。计算机辅助认知训练已广泛应用于精神分裂症、痴呆、多发性硬化症等患者，并且能在一定程度上改善患者的认知功能[7-9]。但其对 PSCI 患者的真实干预效果存在争议。因此，本研究针对计算机辅助认知训练改善脑卒中患者认知功能进行系统评价，进一步验证干预效果，为临床决策提供证据支持。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为经临床诊断为脑卒中患者，年龄≥18岁;②试验组为常规治疗辅以计算机认知训练，对照组为常规治疗或常规治疗辅以常规认知训练;③结局指标为蒙特利尔认知评估量表（MoCA）和（或）简明精神状态检查量表（MMSE）;④研究设计为随机对照试验;⑤语言为中、英文。排除标准：①重复发表、数据不全的文献;②未提供完整、可转化的指标。

1.2文献检索

1.2.1数据库中文数据库包括中国知网、中国生物医学（CBM）、万方、维普;英文数据库包括 PubMed、 Web ofScience、Embase、The Cochrane Library。

1.2.2检索策略中文检索词包括：脑卒中、脑梗死、脑梗塞、脑出血、脑血管意外、计算机认知训练、计算机辅助认知训练、计算机、认知功能障碍、认知障碍、认知失调、随机对照试验;英文检索词包括：Stroke， Apoplexy， cerebral infarction， cerebral  hemorrhage，cerebrovascular accident，computer-based training，computer assisted training，computer，computer  training，cognition impairment，cognitive dissonance， cognitive disorder，cognitive dysfunction，randomized controlled trial。检索时限均从建库至2021年2月。采取主题词和自由词相结合的方式，同时检索相关参考文献以补充获取其他文献，提高查全率。

1.3文献筛选及质量评价

两名研究者独立检索且严格按照纳入和排除标准筛选文献，并根据 Cochrane 系统评价手册[10]对最终纳入文献进行偏倚风险评估。

1.4统计学分析

采用Revman 5.3软件对资料进行统计分析。采用相同测量工具的连续型变量以 MD 及95%CI 为指标，反之以 SMD 及95%CI 为指标。对纳入研究结果采用 I2或 Q 检验进行异质性分析。若各研究结果间具有同质性（ I2≤50%，d ≥0.1），则采用固定效应模型;若各研究结果间具有异质性（I2>50%，d <0.1），则采用随机效应模型;若异质性较大则进行敏感性分析。若文献≥10篇，则对文献的结局指标绘制漏斗图来评价发表偏倚。 d <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果

初检文献500篇，对已知文献溯源1篇。使用 EndNote 软件剔除重复文献后得到308篇。初筛文献题目和摘要后得到43篇，阅读全文后纳入14篇文献，共869例脑卒中患者。文献筛选流程见图1。

2.2纳入研究的偏倚风险评估及基本特征

根据 Cochrane 系统评价手册对纳入研究进行偏倚风险评估，见图2。评估后对纳入研究提取以下信息：作者、发表年份、样本量、计算机辅助训练类型、干预频率及时间、对照组类型、结局指标。见表1。

2.3 meta分析结果

2.3.1计算机辅助认知训练对脑卒中患者 MMSE 评分的影响有8项研究[11，14，16-18，22-24]研究计算机辅助认知训练对脑卒中患者 MMSE评分的影响，其异质性较高（ P <0.00001， I2=96%），选用随机效应模型。meta 分析结果显示，计算机辅助认知训练组 MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=3.18，95%CI：1.00～5.35，P=0.004）。见图3。

2.3.2计算机辅助认知训练对脑卒中患者 MoCA 评分的影响有10项研究[11-15，18-22]研究计算机辅助认知训练对脑卒中患者 MoCA 评分的影响，其异质性较高（P <0.00001，I2=88%），选用随机效应模型。计算机辅助认知训练组 MoCA 评分高于对照组，差异有统计学意义（MD=3.68，95%CI：2.38～4.98， P <0.00001）。见图4。其中，有3项研究[12，15，21]報道了 MoCA 评估量表7个维度得分，对每个维度进行 meta 分析。结果显示，在命名、注意力、延迟记忆、定向力方面，差异有统计学意义（ P <0.05）;而在视空间与执行能力、语言、抽象思维方面，差异无统计学意义（ P >0.05）。见表2。

2.4偏倚分析

以 MoCA 为结局指标，比较计算机辅助认知训练与常规认知训练干预脑卒中后认知障碍患者的10项研究，绘制漏斗图。图形不完全对称，提示存在一定的发表偏倚。见图5。

2.5异质性和敏感性分析

由 meta 分析结果可知，在对结局指标为 MMSE 和 MoCA 的研究分别进行合并后均存在异质性，经敏感性分析逐一剔除产生异质性的文献，结果显示，当剔除吕春梅等[16]和Prokopenko等[22]两篇文献后，异质性明显降低，分别降至4%与9%。提示吕春梅等[16]、Prokopenko等[22]这两篇文献可能为异质性的来源。再次进行敏感性分析，逐一剔除每篇文献，对其余文献研究后得到的结果与总合并估计值变化不明显，提示本研究结果较稳定。

3讨论

认知功能障碍是脑血管病引起的常见高级脑机能障碍，严重影响患者预后。目前，除药物干预以外，认知训练是改善 PSCI 的有效方法之一[25]。作为一种新型的认知康复模式，计算机辅助认知训练将康复与计算机科学相结合，以改善脑卒中后认知障碍为目标，包括注意力、记忆、语言、执行力等认知相关功能训练，旨在促进大脑皮质的重建，促进神经细胞的修复和突起的再生，最终促进患者认知功能的恢复[6]。与传统认知训练相比较，计算机辅助认知训练具有以下优势[15]：①形式多样且娱乐性强，增加了趣味性;②自带评估功能，可根据患者评估结果自动化推送训练方案;③减轻医务人员负担;④训练过程操作简便。但也存在不足之处：①重度认知障碍、文化程度极低、视听能力减退的患者无法训练;②早期卧床，坐位平衡差的患者无法训练。

本研究结果显示，计算机辅助认知训练优于常规认知训练，可认为计算机辅助认知训练有助于 PSCI 患者认知功能的恢复。姜财等[13]研究发现脑卒中患者静息状态下海马功能连接性增强，且功能增强的脑区均与认知功能存在密切相关性。推测海马功能连接模式的改变可能是脑卒中患者认知康复的机制之一。以 MoCA 为结局指标的3项研究结果显示，在命名、注意力、延迟记忆和定向力方面，差异有统计学意义（ P <0.05）;在视空间与执行能力、语言和抽象思维方面，差异无统计学意义（ P >0.05）。此结果可能与样本量较少有关，纳入的文献中，仅有3项研究报道了 MoCA 中7个维度的得分情况。本研究结果异质性偏高，分析异质性来源可能为吕春梅等[16]、Prokopenko等[22]两篇文献。阅读文献后，发现可能与样本量较小、未实施盲法等因素相关。

本研究的局限性：①由于试验组的认知训练软件、干预频率和时间不一致，以及脑卒中后患者认知障碍程度存在差异，其干预效果还需进一步验证;②最终纳入的14篇文献质量评价均为中等，可能存在偏倚;③纳入的文献有7项研究报道了随机序列产生方式，仅有3项研究报道了分配隐藏实施情况，所有研究均未报道盲法，可能存在选择偏倚，从而影响结果准确性;④ PSCI 患者的恢复过程漫长且干预时间较长，需要长期随访，然而纳入的研究均未进行长期随访，故无法评价干预的长期效果。在今后的研究中，应对患者进行长期随访。

综上所述，计算机辅助认知训练可改善脑卒中患者的认知功能。但在视空间与执行能力、语言、抽象思维方面的差异无统计学意义。建议在该领域开展更多大样本、多中心、高质量且具有针对性认知领域的随机对照试验，全面评价计算机辅助认知训练对脑卒中后认知功能障碍患者的临床疗效。

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（收稿日期：2021-07-09）