郭睿 张苗苗 刘冰洁 邓春霞

摘 要：目的：分析维生素D水平对血糖和甲状腺功能的影响，探讨补充维生素D对妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者的临床治疗效果。方法：选取2018年10月—2020年10月在本院就诊的妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者（孕24～28周）142例，采用连续随机数字表法分为对照组和观察组，每组71例。对照组给予常规医学治疗，观察组在常规医学治疗的基础上补充维生素D，治疗周期均为2个月。治疗前后分别检测两组患者的空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）、25-羟基维生素D（25-OH-D）及血钙（Ca2+），计算两组患者不良妊娠结局发生率，并作比较。结果：25-OH-D不同水平组FBG、HbA1c、TSH、血清Ca2+相比较，差异具有统计学意义（P<0.01）。25-OH-D水平与FPG、HbA1c、TSH水平呈负相关，与Ca2+水平呈正相关;不同水平组FT4相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组患者血糖、甲状腺、维生素D、血清Ca2+各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者血糖水平较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;治疗后，两组患者TSH水平较治疗前降低，FT4水平较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组TSH降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。FT4升高程度与观察组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治療后，两组患者25-羟基维生素D（25-OH-D）、血钙（Ca2+）水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组25-羟基维生素D（25-OH-D）、血钙（Ca2+）升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组早产、巨大儿和产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;高胆红素血症和新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者不良妊娠结局总发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：维生素D对血糖和甲状腺功能有一定程度的影响，补充维生素D可提高妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者临床治疗效果，降低不良妊娠结局的发生风险。

关键词：妊娠糖尿病;亚临床甲状腺功能减退;维生素D

妊娠期糖尿病（GDM）是一种特发于妊娠期女性的疾病[1]，患者妊娠前可能存在潜在的糖耐量减退，妊娠后即被确诊，该病不仅会引发一系列母婴并发症，还会影响妊娠结局，增加患者患产后糖尿病的危险。亚临床甲状腺功能减退（SCH）是妊娠期常见合并症之一[2]，主要由内分泌代谢异常导致，主要表现为促甲状腺激素（TSH）水平超过了参考区间统计学上限，游离甲状腺素（FT4）水平在参考区间内。近年来，妊娠糖尿病合并亚临床甲减的发病率逐年增高，而相关研究表明，维生素D水平可能与GDM和SCH的发病密切相关[3-5]。因此，本研究通过分析维生素D水平对血糖和甲状腺功能的影响，探讨补充维生素D对妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退患者的治疗效果，为临床指导用药提供基础依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年10月在本院就诊的妊娠糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退的患者（孕24～28周）142例。采用连续随机数字表法分为对照组和观察组，每组71例。对照组平均年龄（27.25±4.16）岁，妊娠（26.30±1.21）周;观察组平均年龄（27.50±4.37）岁，妊娠（26.20±1.33）周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合GDM并SCH诊断;（2）单胎妊娠;（3）知情同意。排除标准：（1）既往有甲状腺疾病、孕前糖尿病病史;（2）妊娠剧吐、滋养层细胞病;（3）重度慢性疾病、高血压、心脑血管疾病、恶性肿瘤、急性感染、自身免疫性疾病病史;（4）近期补充维生素D及钙剂的患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者给予常规医学治疗，血糖控制主要通过饮食治疗和运动疗法，亚临床甲状腺功能减退患者口服左甲状腺素钠片（规格：50 μg，默克制药江苏有限公司）;观察组在常规医学治疗的基础上，针对血清维生素D水平正常者，补充维生素D 400 U;针对血清维生素D缺乏者，遵医嘱合理补充维生素D，最高剂量控制在1 200 U/d。两组患者均定期进行血糖、TSH、FSH、维生素D、血清Ca2+水平，保证及时合理调整药物剂量。

1.2.2 标本采集及处理 两组患者均禁食10 h，于次日清晨抽空腹静脉血共10 mL，以3 000 r/min速度离心10 min，分离血清用于糖耐量试验（OGTT）空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）、甲状腺功能、血清25-OH-D和血清Ca2+检测。然后给予两组患者葡萄糖75 g，口服，记录服糖时间，并分别在服糖后1 h、2 h再次检测血糖指标。

1.2.3 仪器和试剂 血糖检测选用全自动生化仪;糖化血红蛋白（HbA1c）检测采用高效液相分析法;促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺激素（FT4）检测选用全自动免疫发光分析仪;25-羟基维生素D（25-OH-D）检测选用电化学发光法，仪器及试剂盒购自贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司。血清Ca2+含量检测选用邻甲酚酞络合酮分光光度法，仪器及试剂盒购自美国Olympus公司。

1.3 诊断标准

（1）GDM：依据妊娠期糖尿病诊疗指南[6]（FPG≥5.1 mmol/L，或服糖1 h后血糖≥10 mmol/L或服糖2 h后血糖≥8.5 mmol/L）。（2）SCH：根据《妊娠和产后甲状腺诊治指南》[7]中亚临床甲状腺功能减退诊断标准（3 mIU/L<TSH<10 mIU/L且FT4<12 pmol/L）。（3）糖化血红蛋白（HbA1c）正常值范围：4%～6%。（4）维生素D正常值范围：血清25-OH-D<20 ng/mL为缺乏、20 ng/mL<25-OH-D<30 ng/mL为不足、>30 ng/mL为正常。（5）血清Ca2+正常值范围：0.7～1.3 mmol/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，采用t检验;组间资料采用方差分析检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 25-OH-D水平与血糖、甲状腺各项指标比较

如表1所示，25-OH-D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）、TSH、血清Ca2+差异具有统计学意义（P<0.01）。25-OH-D水平与FPG、HbA1c、TSH水平呈负相关，与Ca2+水平呈正相关;不同水平组FT4相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 治疗后两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+指标比较

如表2～4，治疗前，两组患者血糖、甲状腺、维生素D和血清Ca2+各项指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者血糖水平较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组FPG、餐后2 h血糖、HbA1c降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;补充维生素D后两组患者TSH水平较治疗前降低，FT4水平较治疗前升高，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组TSH降低程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。FT4升高程度与观察组相比，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者25-OH-D、血钙（Ca2+）水平较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组25-OH-D、血钙（Ca2+）升高程度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 治疗前后两组患者不良妊娠结局发生率的比较

如表5所示，治疗后观察组早产、巨大儿和产后出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;高胆红素血症和新生儿窒息发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者不良妊娠结局总发生率相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

作为一种脂溶性维生素，维生素 D除了具有促进细胞对钙和磷的吸收作用外，还具有促进皮肤细胞生长、分化及参与调节免疫的功能。相关研究表明，维生素 D 在体内的含量不足时可引发感染、不同程度代谢综合征、自身免疫性疾病等[8-10]。Xia J[11]等研究发现，维生素 D 缺乏的人罹患糖尿病的风险较正常人增高。Bao W[12]等研究发现，预防性补充维生素 D 可以有效改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，并降低其血糖水平。Ojo O[13]研究结果显示，在治疗糖尿病的同时补充维生素D更有利于血糖的稳定和降低。可见，维生素D水平与糖尿病预防、治疗和预后密切相关，而妊娠期糖尿病是产科常见病，且具有逐年上升的趋势。妊娠期糖尿病若未能得到及时有效的治疗可造成流产、羊水过多、不同程度感染等诸多并发症，进而增加发生胎儿畸形、早产以及巨大儿的风险，严重威胁母婴健康。本研究发现，GDM合并SCH患者中，维生素D不同水平组FBG、糖化血红蛋白（HbA1c）存在显著差异，与上述研究结果基本一致。维生素D水平越高的患者，其FBG和HbA1c指标越接近正常值范围。因此，提出对GDM患者补充维生素D至正常水平，有利于促进胰岛素分泌和血糖维持。

GDM 孕妇除胰岛素代谢异常，还同时存在其他多种激素的分泌异常，其中甲状腺功能异常所占比例最高[14]。Vondra K[15]研究发现，糖尿病人群中甲状腺功能异常发生率是非糖尿病患者的2～3倍，以亚临床甲减最常见。有研究表明，维生素 D 可通过影响免疫状态而参与自身免疫性甲状腺疾病的发生[16]。Chailurkit LO[17]等研究显示，血清高 TSH 水平与低血清25（OH）D水平相关，在青年人中尤为明显。国内Han Y[18]、Liu J[19]等相关研究也得到了类似的结果，SCH患者维生素D 水平有一定程度的降低。本研究中，观察组补充维生素D后，GDM 合并SCH患者治疗效果优于对照组，与肖凤艳[20]等结果较一致。

补充维生素D后，患者在血糖控制及甲状腺功能各项指标恢复程度均优于未补充患者，母体中充足的维生素D有利于提高围产期质量、婴儿的生长发育和骨骼的正常钙化，以达到保护母婴健康，降低不良妊娠结局的发生率，与程柯[21]等研究结果一致，但预防性补充维生素D是否能降低GDM合并SCH的发生率尚待进一步研究。

综上所述，补充维生素D提高GDM合并SCH患者临床治疗效果，建议将维生素D作为临床上GDM合并SCH患者的常规监测指标和治疗手段推广应用。

参考文献

[1]努荣古丽·买买提，吉米兰木·买买提明，王燕，等.诺和锐联合二甲双胍治疗妊娠期糖尿病的疗效及对妊娠结局的影响[J].中南医学科学杂志，2019，47（1）：58-60.

[2]刘志东，缪海婷.妊娠期糖尿病（GDM）并亚临床甲状腺功能减退（SCH）孕妇检测血清25-羟基维生素D的意义[J].数理医药学杂志，2019，32（12）：1747-1749.

[3]廖琪.妊娠期糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退孕妇检测血清25-羥基维生素D的意义[J].中国妇幼保健，2017，32（8）：1643-1645.

[4]邱丽君.妊娠期亚临床甲状腺功能减退合并TPOAb阴性治疗与否对妊娠期糖尿病发病率的影响研究[D].江苏苏州：苏州大学，2020.

[5]陈刘红.亚临床甲状腺功能减退与妊娠期糖尿病发病、妊娠结局的相关性研究[J].医学食疗与健康，2021（3）：83-84.

[6]陈俊，刘玉环，徐明娟.妊娠期糖尿病筛查与诊断标准探讨[J].上海医学，2021，44（2）：116-120.

[7]李春雨，牟童，白明暄，等.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》解读[J].实用妇产科杂志，2020，36（10）：741-744.

[8]莫小庆，黄春，赵燕妮，等.2型糖尿病合并乙肝患者血清维生素D水平与微血管病变的影响因素研究[J].中国实用医药，2021，16（7）：74-76.

[9]常晓楠.维生素D对糖尿病前期人群代谢和炎症指标影响的Meta分析[D].兰州：兰州大学，2020.

[10]李玉芳，陈瑶，赖彩芹，等.维生素D与妊娠期糖尿病相关性及作用研究[J].中国妇幼卫生杂志，2020，11（2）：67-69.

[11]Xia J，Song Y，Rawal S，et al. Vitamin D status during pregnancy and the risk of gestational diabetes mellitus：a longitudinal study in a multiracial cohort[J].Diabetes Obes Metab，2019，21（8）：1895-1905.

[12]Bao W，Song Y，Bertrand KA，et al.Prepregnancy habitual intake of vitamin D from diet and supplements in relation to risk of gestational diabetes mellitus：a prospective cohort study[J].J Diabetes，2018，10（5）：373-379.

[13]Ojo O，Weldon SM，Thompson T，et al. The effect of vitamin D supplementation on glycaemic control in women with gestational diabetes mellitus：a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials[J].Int J Environ Res Public Health，2019，16（10）：E1716.

[14]咸家睿.糖尿病合并桥本甲状腺炎患者临床特征及甲状腺自身免疫对胰岛功能的影响[J].临床合理用药杂志，2021，14（3）：156-157.

[15]Vondra K，Vrbikova J，Dvorakova K.Thyroid gland diseases in adult patients with diabetes mellitus[J].Minerva Endocrinol，2005，30（4）：217-236.

[16]Wang J，Lv S，Chen G，et al.Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune thyroid disease[J].Nutrients，2015，7（4）：2485-2498.

[17]Chailurkit LO，Aekplakorn W，Ongphiphadhanakul B.High vitamin D status in younger individuals is associated with low circulating thyrotropin[J].Thyroid，2013，23（1）：25-30.

[18]Han Y，Cheng YK，Chen YJ，et al.Abnormality of serum 25（OH）D level and its associations with thyroid hormones and auto-antibody in patients with Graves disease[J].Chinese Journal of Clinical Research，2013，26（7）：642-646.

[19]Liu J，Xu Y，Ning ZW，et al.Relationship between thyroid function and serum vitamin D levels in type 2 diabetic patients[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism，2015，31（3）：245-248.

[20]肖鳳艳，许林骥.亚临床甲状腺功能减退孕妇血清维生素D水平的临床研究[J].中国妇幼保健，2015（26）：4449-4451.

[21]程珂，何全中，潘莹.妊娠晚期孕妇血清25-羟维生素D水平与妊娠结局的相关性[J].新乡医学院学报，2021，38（2）：161-165.