赖雪芹

摘要：食管癌属于消化系统发生率较高的一种恶性肿瘤疾病，致死率非常高，病死率位于各种恶性肿瘤的第六位。随着生活节奏的加快和工作压力的增大，人们的饮食习惯出现了极大改变，食管癌的发生率也呈现出明显升高状态。由于发病早期患者多无典型的临床表现，极易被患者忽视，多数患者确诊时已经处于中晚期状态，对患者健康与安全的威胁非常大。早期明确诊断并及时予以根治性手术治疗能够显著改善患者生存指标，延长生存期。因此，以有效手段提升食管癌的早期检出率十分必要。血清指标检测是临床上诊断食管癌的常用方式，具有操作简单方便、经济性好、短期可重复操作等多种优点，故逐渐在临床上得到推广使用。

关键词：急性放射性肺损伤;三维适形放疗;食管癌;C反应蛋白

引言

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。大多数食管癌患者就诊时已是进展期甚至晚期，不适合手术或合并基础疾病不能耐受手术，因此同步化放疗在食管癌治疗中占重要地位。根据NCCN指南和中国食管癌诊疗指南共识，同步化疗方案以“氟尿嘧啶+顺铂”和“紫杉类+铂类”等方案为首选。紫杉醇（Paclitaxel，PTX）是近年国际市场上最热门的抗癌药物，但PTX水溶性极差、不良反应发生率高，在临床应用中受到诸多限制，针对上述缺点，科学家们研制了Docetaxel和nab-PTX等新剂型紫杉类抗肿瘤药物。nab-PTX作为化疗药物中的超级战斗机，目前已在多个国家被批准用于治疗转移性乳腺癌的二线治疗、非小细胞肺癌和晚期胰腺癌一线治疗，但用于治疗食管癌的研究报道鲜见。

1材料和方法

1.1病例选择

①入组标准：所有患者均经病理细胞学证实诊断为食管鳞癌;患者未行手术或化疗;患者本人或家属签署了放射治疗知情同意书并愿意参加此项研究，能配合医生治疗者;卡氏评分（KPS）≥70分，年龄≤80岁，无严重的心、肺、肝、肾功能障碍，无广泛远处转移;近0.5a内未患心肌梗死或脑梗死等重大疾病;患者放疗剂量50～70Gy;预期生存期>0.5a。②排除标准：有胸部放射治疗或化疗病史;有严重的肺功能障碍或肺纤维化病史;行全部或部分肺叶切除术者;一般情况差，不能耐受放疗或放疗中途放弃;有哮喘、严重的慢性支气管炎、肺气肿、严重肺部感染者或有其他严重疾病（如0.5a内发生过心肌梗死或脑梗死）。③治疗前常规检查：血常规、血凝全项、生化全项、肺功能检查、胸部及上腹部CT、食管钡餐片。

1.2方法

放疗：患者取仰卧位，头颈肩用热塑膜固定，平静呼吸;CT模拟机定位，扫描层厚为5mm，范围为颅底至双肾下缘。图像经局域网传输到Pinnacle3.9计划系统进行三维重建，结合纤维胃镜、食管钡餐或碘油造影以及CT图像勾画靶区及危险器官。肿瘤靶区：食管可见病灶及阳性淋巴结（淋巴结转移勾画标准：短径>10mm，特殊部位如气管、食管沟和食管旁淋巴结短径>5mm）。临床靶区：肿瘤靶区上下外扩3cm。计划靶区：临床靶区前后、左右、上下均匀外扩1cm。靶区及计划由至少2名副主任职称以上医师确定后执行。放疗剂量DT60Gy，200cGy/次，5次/周。Docetaxel组：患者给药前1d开始服用地塞米松片，4.5mgbid，持续3d，以预防过敏反应和体液潴留;静脉滴注Docetaxel（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20163032;规格：每支20mg）75mg/m2，d1;给药前30min，患者静脉注射地塞米松5mg，雷尼替丁200mg;使用Docetaxel过程中全程心电监护监测生命体征。

1.3观察指标

蛋白质印迹法（Westernblotting）检测CL⁃CA4、CyclinD1、P21、MMP-2、MMP-9、JAK2、STAT3、p-JAK2、p-STAT3蛋白表达提取细胞总蛋白，取50µg蛋白上样量加入1×SDS缓冲溶液，沸水中煮5min（蛋白变性），十二烷基硫酸钠-丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）分离蛋白，转膜，5%脱脂牛奶封闭1h，加入目的蛋白一抗稀释液，4℃孵育24h，加入相应二抗稀释液，室温孵育1h，等渗缓冲盐溶液（TBST）洗涤，加入ECL化学发光剂，显影，定影，应用ImageJ软件分析各条带灰度值。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0进行统计学处理分析。计量资料采用（）表示，行t检验;计数资料采用率（%）表示，行x2比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者治疗及随访情况全部患者随访时间>6个月，31.82%（21/66）的患者发生放射性肺损伤，其中≥2级7.58%（5/66），<2级24.24%（16/66）。对于有症状的患者及2级以上的肺损伤患者行痰培养、吸氧、化痰、扩支气管治疗，根据患者情况适量甲强龙及抗生素治疗，必要时行氧驱雾化吸入治疗。

2.22.3物理学参数的情况

应用t检验进一步分析66例胸段食管癌患者的各项物理学指标与放射性肺损伤的发生情况，其中两组全肺的V5、V10、V20、平均肺剂量及正常组织并发症概率（NTCP）经t检验差异无明显统计学意义。见表2。

3讨论

食管癌是消化道常见的一种恶性肿瘤，具有高发病率、高死亡率的特点。目前，随着医学技术的进步、发展，食管癌根治术在食管癌的治疗上应用逐渐增多，但术后肺部感染亦成为影响患者预后的常见并发症。术后患者肺部感染与免疫力下降、肺泡萎缩等有关。病原菌主要以革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌与革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌为主，与张智光等研究报道一致。因此，在术后的院内感染控制方面需对主要感染的病原菌进行重点防控。细胞因子还可以作为放射性肺损伤的干预靶点，为放射性肺损伤的治疗提供依据。C反应蛋白属于穿透素蛋白家族成员，是1930年被发现的急性时相反应蛋白，主要由肝脏合成，并广泛表达于全身各处，是由机体在应激状态下产生的一种蛋白，它是一种经典的急性时相蛋白，具有反应时间短、持续时间长的特点，在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗死等疾病时升高。CRP在许多炎症过程中会升高，所以CRP筛查在是否存在炎症以及跟踪炎性疾病活动进展方面都占有重要地位。同时在肺部感染性疾病的诊断以及炎症发生方面有较高的预测价值。

结束语

綜上所述，nab-PTX联合奈达铂同步放疗食管癌，患者耐受性好，给药前不需激素预处理，安全性好，同时患者免疫功能改善明显，临床应用价值显著;但因研究病例数较少，观察时间较短，究其远期疗效及晚期不良反应，仍需进一步扩大样本量进行探索。

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（赣州市人民医院 江西赣州 341000）