夏逸飞 朱玉连 王卫宁

摘 要 近年来，随着康复医学的发展，骨科-康复一体化理念越来越受到关注与重视。本文报告在骨科-康复一体化理念指导下，物理治疗对1例老年女性股骨中下段骨折术后患者的康复效果。

关键词 骨科-康复一体化 股骨干骨折 老年骨折 康复效果 病例报告

中图分类号：R683.42； R493 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2021）15-0032-04

Effect of physical therapy of femoral shaft fractures in elderly patients with the concept of integrated orthopedic rehabilitation： a case report

XIA Yifei1， ZHU Yulian2， WANG Weining2（1. School of Kinesiology， Shanghai University of Sport， Shanghai 200438， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT In recent years， the integrated concept of orthopedic and rehabilitation has attracted more and more attention with the development of rehabilitation medicine. This case reported the rehabilitation effect of physical therapy on an elderly female patient with femoral shaft fracture under the guidance of orthopedics and rehabilitation integration concept.

KEY WORDS integrated orthopedic rehabilitation； femoral shaft fractures； senile fractures； rehabilitation efficacy； case report

老年人骨折受骨骼因素和骨外因素的双重影响[1]，女性、高龄、骨质疏松等均是中国老年人骨折的危险因素[2]。一项流行病学研究显示，冬季是老年人骨折的高发季节，多种因素导致老年人骨脆性增加，轻微外伤或者跌倒就易使其发生骨折[3]。另有研究显示，下肢骨折的老年人有很高概率无法恢复其骨折前的行动能力，75%的老年下肢骨折患者即使在骨折愈合后仍然需要依靠助行器辅助行动[4]。而运用骨科-康复一体化理念予以早期介入康复指导和物理治疗，则可让发生下肢骨折的老年患者尽早下地活动，逐步提高其步行能力和生活自理能力，从而使之早日回归家庭和社会[5]。

1 一般资料

患者女，76岁，2019年12月10日在回家途中被电瓶车撞倒在地，无法站立，随后因“右大腿外伤后疼痛、活动受限2 h”入院。查体见右大腿肿胀明显，无淤斑、无张力性水疱，局部皮肤无破裂、无出血，有压痛，无肌肉萎缩，股骨中段有异常活动，有骨擦音、骨擦感，右膝关节活动受限，右侧腓肠肌挤压痛阴性，右下肢肌力5级，右足部感覺正常、活动正常，右足背动脉搏动可触及。X线片（2019年12月11日）示右股骨中下段骨折，断端位移明显。诊断为右股骨干骨折。2019年12月17日行右股骨骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后予抗炎、消肿、止痛、补液对症治疗。复查的X线片示术后断端位置良好（图1）。

2 康复评估

骨科-康复一体化理念是加速康复外科理念的延伸，其强调临床医师、护理人员、康复治疗师和患者的共同参与，关注的要点主要包括疼痛管理、活动能力、营养支持和患者管理[6]。其中，活动能力是康复医学科关注的重点。在骨科-康复一体化理念的指导下，我们对本例患者进行了术前康复评估、术后早期介入并予以持续的、积极的物理治疗，观察了对患者的康复效果。

康复评估需在术前开展并穿插在整个康复治疗过程中，以便及时观察康复效果和调整治疗策略。对本例患者，进行了4次康复评估：①术前评估；②初期评估（术后开始康复治疗前）；③中期评估（患者出院前，复查的X线片见图2）；④末期评估（患者居家康复锻炼3个月后，复查的X线片见图3）。

术前评估患者双下肢髌骨上缘5 cm、中点和下缘10 cm的维度（以下简称为“双下肢髌骨维度”，表1），右膝关节屈曲活动度（因疼痛不可评，表2），改良的Barthel指数（modified Barthel index， MBI）评分（表3），Berg平衡量表评分（不可评，表4）。

初期继续评估患者的双下肢髌骨维度（表1）和右膝关节屈曲活动度（表2）。MBI评分（表3）提示患者目前生活需依赖他人照顾；Berg平衡量表评分（表4）提示患者平衡功能受损。患者的Holden步行功能分级0级，提示步行功能受损；右下肢股四头肌肌力2级，提示不可负重。

3 康复治疗方案

术前（本例患者为术前7 d）即开始对患者进行康复管理，具体内容包括：①向患者讲解康复治疗的作用；②鼓励患者进行健侧肢体活动，在不引起患肢疼痛的情况下进行翻身、起坐、如厕；③鼓励患者进行呼吸训练，维持心肺功能；④帮助患者排解不良情绪，消除对手术的恐惧感；⑤关注患者的睡眠质量；⑥管理患者的疼痛；⑦向患者提供合理的营养支持，以帮助其耐受手术应激，减少术后并发症，促进机体康复[6]。

术后1个月内开始康复治疗能够获得最佳的康复效果[7]。将患者术后至出院这段时间（本例患者为15 d）设为康复治疗初期。患者术后第1天就开始进行下肢踝泵运动和下肢肌肉的等长收缩练习；术后第2天开始进行患肢不负重的翻身、起坐、站立练习；术后第6 ～ 8天开始进行患肢膝关节屈曲和直腿抬高练习。除以上练习外，其余康复治疗措施主要由三大部分组成，即物理因子治疗、手法治疗和运动疗法。此外，在每天的康复治疗前都关注患者的康复管理情况。

将患者出院后的3个月这段时间设为康复治疗中期。在康复治疗中期，通过远程通信手段（如语音、视频连线等）指导患者在家进行康复锻炼，内容以运动疗法为主，每2周进行1次康复指导，并观察康复效果。

3.1 物理因子治疗

作为一种简便、有效的消肿止痛方法，冷疗非常适用于对术后伤口的炎症控制和疼痛抑制。使用医用冰敷袋每日2次敷于术后伤口包扎部位，温度视患者耐受程度而定，每次15 min。

3.2 手法治疗

手法治疗包括关节松动术和瘢痕松解术。患者接受外侧入路内固定术后的伤口创面较大，较长的瘢痕会影响患者大腿外侧阔筋膜张肌的活动。此外，内固定和钢板还会导致患者髌骨和膝关节的活动范围受限。松解瘢痕和筋膜能有效缓解因粘连的瘢痕和紧张的筋膜所导致的屈膝被动不足和屈膝时疼痛，用拇指指腹或掌根深压、按揉、牵拉瘢痕组织和紧张的筋膜，每周治疗3次，每次10 min。关节松动术采用Ⅲ、Ⅳ级手法，在关节活动终末端进行松动，每周治疗3次，每次20 min。

3.3 运动疗法

为提高患者的下肢运动功能，指导患者进行肌力训练，包括仰卧位、侧卧位和俯卧位下的腘绳肌、股四头肌、小腿三头肌和胫骨前肌肌力训练，每天训练≥3组，每组≥10次[8]。可进阶使用弹力带进行抗阻训练。同时，为使患者恢复步行能力，指导患者依其康复和耐受情况每天进行1次步行相关训练，包括助行器辅助下的转移训练、平衡训练、单腿负重站立训练、室内步行训练和上下台阶训练。此外，为提高患者的日常生活自理能力，康复宣教中还对患者如何穿脱裤、鞋和使用厕所进行示范和指导。

4 结果

初期在院康复治疗后对患者进行中期康复评估，结果显示其双下肢髌骨维度减小（表1），主动和被动右膝关节屈曲活动度均有所增大（表2）。右下肢股四头肌肌力达到5级，可在支撑下负重；复查的X线片上可见骨折线，局部骨质增生（图2）。MBI评分91分（表3），日常生活基本能够自理；Berg平衡量表评分52分（表4），平衡功能较前显著改善；Holden步行功能分级2级，已可在助行器辅助下进行平地转移，并可在家属监护下借助扶手缓慢地上下台阶。

中期居家康复治疗后对患者进行末期康复评估，结果显示其双下肢髌骨维度进一步减小（表1），主动和被动右膝关节屈曲活动度进一步增大（表2）。右下肢股四头肌肌力正常；复查的X线片上可见明显骨痂（图3）。MBI评分95分（表3），日常生活已可完全自理；Berg平衡量表评分53分（表4），平衡功能继续有所改善；Holden步行功能分级4级，上下台阶和在斜面上行动时还需家属监护。

5 讨论

在骨科-康复一体化理念的指导下，我们在术前即开始对患者进行康复管理，以降低其手术应激发生率，更好地耐受手术及之后的康复治疗。

患者术后肢体和躯干功能的最终恢复程度取决于术后康复治疗的质量。本例患者术后第1天起就在康复医师指导、康复治疗師辅助下开始进行早期康复锻炼，以有效减少并发症，加快康复进程，缩短住院时间。通过系统化的物理治疗，患者的下肢运动功能和日常生活自理能力均得到提高，有效减轻了家庭和社会的负担。

对于本例患者，物理治疗显现有良好的康复效果。术后及时冰敷可有效改善伤口出血和渗液情况，减轻疼痛，缓解肢体肿胀情况[9]。术后早期开始的运动疗法如足踝、小腿、大腿的肌肉活动不仅有助于血液和淋巴的流动，且肌纤维之间的滑动也有助于防止肌肉与肌肉、肌肉与骨折端之间的粘连[10]。关节松动术可有效改善下肢手术给膝关节带来的活动障碍，有效提高膝关节活动度，从而提高患者床椅转移、步行和上下楼梯的能力，提高其日常生活自理能力[11]。

患者出院后持续给予康复指导，每2周给予1次家庭环境下的康复宣教。患者和家属共同接受康复指导不仅可提高患者家庭整体的康复意识，也能更好地发挥家属的监督作用，提升患者的康复信心[12]。此外，我们利用互联网即时通信工具进行康复宣教，不仅方便了患者和家属，且还有助于及时给出有针对性的康复指导。

在对本例患者的康复治疗过程中，我们发现存在如下问题：①患者接受治疗的市级医院尚未形成成熟的骨科-康复一体化流程，这与我国目前骨科临床与骨科康复发展不平衡、骨科康复发展相对落后的现状相符[13]。②在不同康复评估时点，患者右膝关节的主动屈曲活动度分别为60.0°、75.3°和82.3°，主动屈膝仍存在较大的限制。这可能与主动屈膝时的疼痛导致患者心理上害怕活动有关，应通过积极的心理疏导来树立患者的康复信心。③从不同康复评估时点患者左下肢髌骨维度的下降发现，体力活动下降导致的双下肢肌肉萎缩可能会干扰康复评估对患者患肢消肿效果的判断。需加强营养，预防患者肌肉过度萎缩。

6 结论

对于老年股骨干骨折患者，在骨科-康复一体化理念指导下进行系统的康复治疗可以获得良好的效果。康复治疗能帮助患者有效地恢复患肢的功能，提高日常生活活动和自理的能力，减轻家庭和社会的负担。

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