高天喜，陈敬国，赵健，张珍，王正辉，侯炜,任晓勇,孙斌

(西安交通大学第二附属医院 耳鼻咽喉头颈外科病院,陕西 西安 710004)

腮腺肿瘤切除术后血肿形成和涎漏虽不常见，但这都是令人担心的并发症。腮腺组织血供丰富，术中术后易出现出血，继而形成的血肿或者涎瘘的发生均可导致伤口延迟愈合。充分止血和闭合腺体创面在腮腺手术中显得尤为重要。目前，国内外有利用包括LigaSure进行甲状腺及胸腹腔等手术的文献报道，认为LigaSure具有减少术中出血量，有效且安全等优势[1-2]。西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院开展的腮腺肿瘤切除术应用的是双极电热组织闭合系统LigaSure。LigaSure系统工作原理是其通过提供精确数量的双极电能和压力将胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，从而实现切割封闭组织的作用。其可用于封闭切割7 mm以下直径的血管和软组织[3]。本研究对小钳口LigaSure在腮腺深浅叶良恶性肿瘤切除术中应用的效果进行前瞻性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性的纳入西安交通大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科病院2016年1月—2018年12月行腮腺来源肿瘤切除术的患者，按照随机数字表法分为术中利用双极电热组织闭合系统LigaSure切除肿瘤止血的实验组(A组)和用传统刀片结合电刀常规切除肿瘤止血的传统组(B组)。所有手术均在吸入结合静脉麻醉下进行，术中由同一位技师予以面神经监测，并由同一组医生实施包括腮腺部分切除和全切手术，术中对血压进行控制，收缩压在110～130 mmHg。术后予以48 h的负压引流。

行腮腺部分切除和全切术治疗腮腺来源的良性和恶性肿瘤的患者纳入研究。排除标准包括既往病因不明的出血史和明显凝血机制异常者；在手术过程中须行面神经切除者；既往已接受同侧腮腺手术者。对入选患者的以下基本资料进行录入：年龄，性别，手术方式，手术时间(切皮末至缝合始)，术中失血量，术后血肿及涎瘘与否，伤口愈合时间，术后面神经功能(House-Brackmann分级标准)。术后麻醉苏醒后立即经行面神经功能评估，术后2周进行第二次评估。

1.2 手术操作过程

两组患者均行改良Blair切口，扩大切除肿瘤的切口是在原切口延长切口范围，然后向前牵拉皮瓣以暴露出腮腺组织及肿瘤；沿外耳道软骨外和胸锁乳突肌前缘分离腺体组织。仔细辨认面神经主干，并顺面神经分支向远端游离腺体。A组中利用LigaSure系统进行分离切除腺体及肿瘤(图1)；B组用传统的手术器械分离切割腮腺及肿瘤组织，另用丝线或者可吸收线进行结扎血管。术中均进行严密止血。

图1 双极电热组织闭合系统LigaSure在腮腺切除术中的应用 a：利用LigaSure进行止血； b：LigaSure切除腮腺组织

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0进行统计学分析。对于出血(引流)量，年龄和手术时间等连续变量用t检验进行检验。采用Pearsonχ2检验，Fisher确切概率法或连续矫正对性别，面瘫，术后感染，血肿及涎腺瘘等情况进行比较。所有的统计都是双侧检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各临床参数的比较

本研究总共纳入47例患者，其中A组27例，男15例，女12例；年龄23～72岁，平均年龄52岁。B组20例，男14例，女6例；年龄27～81岁，平均年龄54岁。两组年龄性别，肿瘤切除术式以及肿瘤大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。与B组(123.00±44.14)min相比，A组的平均手术时间(85.56±43.94)min明显缩短(P<0.05)。此外，使用LigaSure的患者术中出血量和术后48 h内引流量显著减少(P<0.05)。术后并发症在两组间无明显差异(P=0.316)。具体数据见表1。

表1 两组患者各临床参数的比较 (例，

2.2 两组在腮腺浅叶手术中疗效的比较

行腮腺浅切除术者36例。其中，A组21例，B组15例。浅叶切除肿瘤病理性质主要是腺淋巴瘤和多形性腺瘤，A组与B组相比，术中出血量[(33.81±21.79)mL vs (54.67±19.32) mL]、手术时间[(70.00±17.54)min vs(104.00±25.58)min]、术后引流量[(32.62±11.36)mL vs (54.33±8.84)mL]均有显著性统计学差异。术后A组的1例感染和B组的1例一过性面神经麻痹的并发症经过治疗，得到痊愈，在两组间差异均无明显统计学意义(表2)。

表2 两组患者在腮腺浅叶手术中疗效的比较

2.3 两组在腮腺全切手术中疗效的比较

腮腺全切术患者11例，主要是以腺样囊性癌为主的恶性肿瘤。1例脉管瘤，1例侵入咽旁隙的混合瘤和1例侵及外耳道的腺样囊性癌进行了扩大切除。A组和B组中分别有33%(2例)和40%(2例)患者出现短暂的面神经麻痹，积极治疗后均得到痊愈。术后血肿和切口感染经过引流，加压包扎和换药后均在14 d内得到切口愈合，所有患者无涎瘘的发生。A组和B组间各参数均无明显差异。见表3。

表3 两组患者在腮腺全切手术中疗效的比较

3 讨论

通过检索Pubmed数据库，第一篇关于双极电热组织闭合装置在止血中安全性评价的文章于1998年发表，这项研究认为其通过反馈控制的双极电热机制封闭血管的效果明显优于普通结扎[4]。但其只研究了这种技术在封闭血管而不是封闭切割周围结缔组织方面的优势性能。Hahn[5]等认为LigarSure不仅可用于结扎和解剖，同样具备切割功能。

腮腺切除手术的安全实施需要精确的解剖和细致的止血。LigaSure应用于腮腺浅叶手术的研究认为LigaSure较普通方法有减少手术时间，减少术中出血等优势[5-7]。本研究也提示LigaSure可能成为腮腺浅叶切除术中的优选技术，通过比较发现术中出血量和术后引流量在浅叶切除术中A组较B组明显减少。出血量的减少和LigaSure系统的精确的工作原理密不可分。它可以通过传感系统自动判断刀头夹持组织的密度而产生精确的能量来使要切割的血管胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性,血管壁熔合形成一透明带,从而达到永久性精准止血的目的，这也大大降低了术后血肿的发生率。本研究的结果也提示LigaSure在腮腺术后血肿发生率上与普通打结止血技术无差异。

腮腺血供主要来源于颈外动脉分支形成的血管网，血供丰富。利用LigaSure止血不需要直接暴露血管组织，减少不必要的出血和多种器械更换的时间。LigaSure每次从封闭到切割组织的过程只用到不到4 s时间[8]。另一方面，这种新一代的小钳口的LigaSure皆备结扎，解剖及切割功能于一体，也为缩短手术时间的另一原因[9-10]。本研究发现在腮腺浅叶切除术中，LigaSure组较对照组节约将近34 min。本研究结果与之前一研究的结果接近，这项LigaSure在腮腺浅叶切除术中应用的研究中实验组较传统组手术时间少27 min[5]。但是，Prokopakis 等[6]发现在腮腺浅叶切除术中LigaSure较传统术式节约近52 min。而手术时间可能受肿瘤体积，肿瘤性质和位置等因素的影响，因此不同的研究出现不同的手术时间是可以得到解释的。

面神经与血管及肿瘤组织的密切关系，决定了面神经解剖在腮腺手术中的重要性。从腮腺深浅叶间解离面神经时，传统解剖方式会导致出血增多，这增加了面神经辨识的难度。这提示LigaSure在解剖面神经方面有着和止血类似的优势。既往文献利用双折射法测出钳口周围热辐射小于1.5 cm[11]。还有研究发现在甲状腺手术中使用超声刀刀头周围组织在60℃以上温度的时间要比使用LigaSure时时间长[12]。Sutton等[13]通过比较单双极电凝，超声刀及LigaSure刀头温度发现，发现它们的最高平均温度分别是79、42、48、44℃。手术刀头的最高温度和周围热辐射大小是决定手术刀对邻近组织损伤程度的重要决定因素。LigaSure和超声刀在在甲状腺肿瘤切除术的研究中发现两者间对喉返神经的损伤无明显差别[14-15]，两者由于能量设备的使用术后疼痛反应超声刀更重[10]。因此，可以认为术中LigaSure是解剖面神经的安全设备。LigaSure在腮腺浅叶手术中的应用的研究指出LigaSure在面神经解离中的应用是安全而可靠的[6,16]，这一观点也支持了上面的论断。本研究发现术后面神经并发症在LigaSure组的发生率并没有高于传统组,这得益于LigaSure刀头较小的热辐射。

本研究发现其他的术后并发症发生率在两组间无明显差异。在腮腺手术过程中，LigaSure可以封闭切割血管，同样可以使腮腺导管得到永久封闭。与LigaSure手术组一样，对照组术后予以餐前口服阿托品，一定时间段的负压引流及加压包扎。这可能是减少单双极电凝术后发生涎瘘及伤口延迟愈合概率的重要因素。

进一步分析，在接受腮腺全切除术的患者中A组与B组的术中出血量及术后引流量，手术时间以及术后并发症等各参数无明显差异。在实验中我们尽量排除了一些混杂因素，从而以期提高结果的可靠性。这是造成腮腺全切手术样本量受限的原因之一。腮腺深叶手术需要游离面神经主干及所有分支于周围组织，面神经分支走行变异可导致手术的复杂性。由于LigaSure设备体积的局限致使在较深的拐角处止血变得困难，这种情况在腮腺全切除术中更常见，这使得LigaSure功能的优越性不能得到充分发挥。样本量受限和操作空间的局限性均可能导致腮腺全切除术亚组内A,B组比较无统计学差异。

目前，这是第一篇综合性评价LigaSure装置在腮腺浅叶与深叶切除应用的研究文献。从本研究中，我们发现LigaSure在腮腺部分和全切术都是安全的，在浅叶切除术中明显减少出血量缩短手术时间。