雷秀旺 耿春香 朱延华 陈春生 高亚川

硬膜外脉冲输注(PIEB)是一种新的硬膜外镇痛的治疗方法，其可在短时间内间歇推注给药通过高速频率(75～400 ml/h)[1]。研究表明，硬膜外药物的扩散范围与药物注射速率有关[2,3]。与硬膜外持续输注技术对比，PIEB的注射压力更大，因此可使药物通过硬膜外导管迅速进入硬膜外腔，便可使药物在体内的分布更均匀，硬膜外阻滞范围更广，感觉神经阻滞更为完善，感觉神经阻滞的持续时间更长，药物更具个性化，从而导致镇痛时长及其效果更为完整。PIEB不仅可以减少麻醉药品的[4]剂量，还可以减少小剂量的自控按压次数、NRS疼痛评分，从而提高患者的满意度并减少不良反应。就其临床应用而言，PIEB在产妇的分娩镇痛的治疗领域已有较为广泛的应用，并且取得了良好的镇痛效果，但笔者发现在国内尚未有应用于外科术后镇痛效果的报道。本研究主要通过比较两种不同的硬膜外镇痛输注方法来探讨PIEB在术后镇痛中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院经医学伦理委员会批准，收集2017至2018年选择腹部或下肢手术术后需要镇痛的住院患者共100例，随机分为试验组和对照组，每组50例，试验组给予PIEB，对照组给予硬膜外间隙持续背景输注技术，试验组研究对象男31例，女19例；年龄24.36～45.25岁；对照组男28例，女22例；年龄25.24～46.34岁。2组一般资料(如年龄和性别)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 (1)在我院接受腹部或下肢手术，需要术后镇痛的患者；(2)无椎管内麻醉禁忌症；(3)无相关药物过敏史；(4)最近没有服用抗凝药；(5)无神经精神疾病史；(6)所有患者签署了本研究的知情同意书。

1.3 排除标准 (1)患者有精神障碍，不能配合研究；(2)患者有滥用、酗酒和相关药物过敏史；(3)有椎管内麻醉禁忌症；(4)围手术期抗凝治疗剂量的使用；(5)术中椎管内麻醉无效；(6)术后镇痛时硬膜外导管脱出。

1.4 方法

1.4.1 椎管内麻醉方法：当患者进入手术间时，以500 ml的0.9%氯化钠注射液静滴、面罩呼吸氧气2 L/min建立其静脉通道，然后接上多功能监测器时刻监测患者生命体征。并嘱咐患者采用右侧侧卧的体位，麻醉医师根据手术要求确定了穿刺点的位置与范围，并充分消毒穿刺点位置，在穿刺点的位置放置治疗巾，在穿刺部位进行逐层穿刺，在患者的头部一侧放置一个硬膜外导管，硬膜外腔留置导管4 cm，进行固定。放置导管后，回抽没有血液和脑脊液，随后通过硬膜外腔给予3 ml 2%利多卡因。观察6～7 min，检查患者是否有抽搐、嘴唇麻木、肌肉震颤、多节段脊神经运动感觉减退等局麻药中毒、异常广泛阻滞及全脊麻迹象。如无异常情况，则往硬膜外导管内分次注射12 ml 1.192%的甲磺酸罗哌卡因注射液，并在麻醉满足需求后开始手术。手术结束时连接了电子镇痛泵，泵内的药物为16 ml的1.192%的甲磺酸罗哌卡因注射液(山东齐鲁制药有限公司；批准文号:国药准字H20052716)、80 μg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌仁福药业有限公司；批准文号:国药准字H 20054171)、0.9%氯化钠注射液共200 ml。

1.4.2 镇痛方法：①试验组:手术操作结束后予5 ml负荷剂量，然后启动脉冲输注镇痛泵，单脉冲，4 ml/s脉冲剂量，自控剂量3 ml，锁定时间30 min。②对照组：输入5 ml负载剂量，然后启动电子镇痛输入泵，该泵以4 ml/h的恒定速度进行持续输注，控制剂量为3 ml，锁定时间为30 min。持续镇痛持续50 h，其间麻醉医师及时探访患者，了解患者的镇痛情况及并发症情况。

1.5 观察指标 对对照组及试验组的生命体征(术后3、6、12、24、36、48 h)、NRS镇痛评分、Bromoge评分、患者自控按压镇痛次数、镇痛总持续时间、下肢麻木、恶心呕吐、瘙痒等并发症进行记录。

2 结果

2.1 2组生命体征比较 观察2组的生命体征。正常心率为75次/min(60～100次/min)，正常血氧饱和度为95%～99%。术后3、6、12、24、36、48 h监测心率和血氧饱和度。试验组与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后生命体征的监测

2.2 2组NRS疼痛评分 根据术后3、6、12、24、36、48 h NRS疼痛评分统计，试验组疼痛评分低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组NRS疼痛评分 n=50,分,

2.3 2组不良反应比较 术后试验组不良反应发生率为6%，对照组为8%。试验组不良反应发生率低于对照组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应发生情况 n=50,例

2.4 2组患者自控按压次数及镇痛时长比较 根据术后自控按压次数和镇痛持续时间统计，试验组自控按压次数为(2.36±2.15)次，对照组自控按压次数为(4.59±3.41)次，试验组镇痛持续时间为(48.36±10.37)次，对照组镇痛时长为(42.84±9.38)次。试验组自控按压次数少于对照组，镇痛持续时间试验组长于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者自控按压次数及镇痛时长比较

3 讨论

术后硬膜外镇痛具有准确止痛效果、个体差异小、应用范围广、成本效益高等优点。但硬膜外间隙采用连续输液技术的电子输液流速较慢，液体药物多从最近的出口孔流出。由于硬膜外腔是潜在空隙，液体药物在CEI 过程中扩散成不均匀的球形形式，易受小扩散平面、阻滞不全的影响，从而导致单侧阻滞的情况发生。硬膜外脉冲输液作为一种新型硬膜外镇痛技术，可以快速地将药物注入硬膜外空间[6]。高脉压和输液速度使得药物通过硬膜外导管前端的几个微孔快速注入硬膜外空间，使药物分布更加均匀。同样剂量的药物可以获得更广泛的脊神经阻滞平面，减少自控按压下药物的剂量，延长单泵镇痛的持续时间[7-9]。使患者具有极佳的止痛效果，更好地配合术后康复，舒适地度过围手术期，从而也提高患者对临床治疗的满意度[10-16]。

本研究通过对接受下肢和腹部手术的患者使用PIEB用于术后镇痛，可以有效且快速地减轻患者在手术期间的疼痛。术后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h和48 h，研究组与对照组基本生命体征无显著差异(P>0.05)。试验组的不良反应率低于对照组，因此更安全。试验组的疼痛指数、NRS评分、患者自控按压次数和镇痛持续时间均优于对照组(P<0.05)，这主要是由于PIEB具有显著的镇痛效果。使用脉冲频率可以提高镇痛效果，防止患者出现皮肤瘙痒、呕吐、恶心、低血压等症状。此外，PIEB还可以较好地避免常规硬膜外间隙持续输注模式的给药速度慢等缺点，并且可以在不影响患者运动阻滞的情况下显著提高镇痛效果。

综上所述，PIEB在术后镇痛中具有显著的镇痛效果，可以减少患者的痛苦，不良反应低，保证患者的安全，值得在临床实践中推广应用。