刘宏伟 柳建军 许志坚 黄兴端 广东医科大学附属医院泌尿外科，广东省湛江市 524001

住院医师规范化培训是广大医学毕业生成为合格临床医生的必需途径，是医学再教育的重要组成部分。住院医师规范化培训的目的不仅仅是提高学员的职业素养和临床规范诊疗能力，而且要兼顾临床教学能力和医学科研素养，内容涉及政策法规、医德医风、专业理论知识、临床实践能力、医患沟通等[1]，为培养成为综合性高素质医疗人才奠定坚实的基础。虽然住培制度和考核体系日趋完善，但在实际临床教学过程中存在学员临床实践不足、医学人文教育缺失、师资缺少准入、自我学习能力和积极性不足等诸多问题[2]。传统的讲授式教学法(Lecture-based learning,LBL)相对比较粗放[3]，对不同类型规培人员各项能力的提升缺乏同质性[4]，难以满足医学生成长的需要[5]。因此需不断引入、探索和改进教学模式。导师责任制弥补院校教育的不足，有利于规培生综合能力的培养[6]，不仅提高学员的专业理论知识和临床实践能力，而且激发学员的学习兴趣，帮助学员构建正确的人生观和价值观[1]。PBL(Problem-based learning) 教学法“以学生为中心，以问题为基础”[7]，能够培养学生的团队协作能力、自主学习能力和逻辑能力[8]，有利于住院医师在职业生涯中最重要的起始阶段得到全面发展和综合锻炼[9]。我院自2018年起将全程导师责任制应用于住院医师规范化培训过程中，取得了较好的培训效果。本研究拟探讨PBL教学法联合导师制在泌尿外科住院医师规范化培训中的教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年8月—2020年12月在我科进行住院医师规范化培训的泌尿外科专业学员24名，2017年8月—2018年9月规培学员12名设为对照组，2018年10月—2020年12月规培学员12名设为观察组，两组学员年龄、学历(在读专硕/本科)、规培前成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组学员基线资料比较

1.2 规培导师遴选 规培导师遴选标准：(1)医德医风良好、治学严谨，具备救死扶伤的医学人道主义精神和传道授业解惑的使命感和责任感[10]；(2)具备扎实的理论功底和丰富的临床经验，热衷于临床教学工作，善于沟通，能够以身作则，指导规培生开展临床及科研工作等；(3)3年以上主治医师或副主任医师。

1.3 研究方法 对照组采用LBL教学法，主要采用带教老师单向讲解的形式进行教学查房、小讲课。教学查房每2周1次，小讲课每周1次。研究组采用PBL教学法联合导师制，具体方案如下：(1)给每位学员匹配1名导师，每位导师指导学员不超过3名。(2)导师根据住院医师规范化培训大纲要求，以泌尿外科常见病、多发病相关的临床问题为基础，将理论知识与临床病例相结合，引导学员讨论、发言，由老师点评及总结。以前列腺癌为例，老师提出几个关键问题，如诊断前列腺癌需要做哪些检查？前列腺穿刺活检的适应证有哪些？前列腺癌的TNM分期及治疗原则是什么？学员在课后查阅教科书、文献、诊疗指南等，然后在课堂上每3个人一组进行讨论，由代表发言，其他组员进行补充，老师对学员讨论结果进行点评、适当扩展知识点并进行总结。(3)导师每周至少一次关注学员的思想动态、指导学员查阅和解读文献、统计和分析数据，引导学员积极参与临床科研工作。(4)导师每周安排学员观摩泌尿外科常规操作，如导尿、膀胱镜检查、输尿管逆行插管等，讲解操作注意事项，待学员掌握操作要点后进行手把手教学，并及时解答操作过程中出现的问题。

1.4 教学效果评价 培训结束前进行闭卷理论考试、技能考核和问卷调查。(1)理论考试涉及泌尿外科常见病、多发病的病因、诊断、鉴别诊断、诊疗原则、重要的检验检查结果判读以及病例分析等。(2)技能考核包括问诊、体格检查、病历书写、导尿及膀胱镜检查，满分100分，由科室教学小组3名成员进行考核，根据统一的评分标准进行评分，取平均值作为技能成绩。(3)调查问卷包括学习兴趣、 临床思维、医患沟通、 科研能力等方面， 每方面设置“很好、 好、 一般、 较差、 很差”五个等级， 分别按4～0分计。另外，问卷中还包括学员对教学方法、带教老师的满意度评价，分为“非常满意、 满意、基本满意、 不满意”四个等级。

2 结果

2.1 两组出科考核成绩比较 对两组规培学员出科考核成绩进行统计分析，结果显示观察组的理论考试及技能考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员出科考核成绩比较分)

2.2 两组教学效果比较 24份问卷调查均得以回收，经鉴定均符合有效问卷。观察组学员在学习兴趣、临床思维、医患沟通、科研能力等方面得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3；另外，两组学员对规培教学方法进行了整体评价，结果显示观察组学员对教学的总体满意度为91.67%，明显高于对照组的58.33%，差异具有统计学意义(P=0.027<0.05)，见表4。

表3 两组学员教学效果比较分)

表4 两组学员教学满意度比较

3 讨论

泌尿外科是住院医师规范化培训重要科室之一，有以下几个特点：(1)病种较多，包括泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生及男科疾病等，专业性较强，需要学员掌握解剖、病理生理、影像学基础等；(2)由于腔内泌尿外科、腹腔镜技术及显微外科的应用，绝大部分泌尿外科疾病均可通过微创手术解决，床位周转快、学员动手机会少；(3)泌尿外科常规操作牵涉病人隐私问题，对学员的医患沟通能力及人文关怀方面提出了更高的要求；(4)泌尿外科虽然急重症病人较少，但也会经常遇到急性尿潴留、膀胱填塞、泌尿系损伤、急性肾功能衰竭、尿源性败血症等，需要学员具备扎实的基础理论知识、快捷处理急重症的应急应变能力和敏锐的临床观察分析能力。如何在保证医疗安全的前提下，在有限的时间内让学员熟练掌握基础理论知识、具备过硬的临床技能水平和处理常见急重症的能力，是每位带教老师所应思考和亟待解决的课题。

导师制教学模式最早起源于14世纪的牛津大学和剑桥大学[9]，目前主要应用于我国高校的硕士、博士研究生教育。近年来有不少单位将该模式引入住院医师规范化培训过程中。导师制可明显增强非本院规培医师的归属感[3]，一方面明显增加了导师与学员的接触频率，加深了师生感情，有利于增强老师的责任感和使命感[1]；另一方面当学员在工作和学习过程中遇到困惑不解时，可直接联系导师进行解答和疏导，有利于导师对规培生进行个体化指导[11]。本单位从2018年开始实行全程导师制，目的是充分发挥导师的模范带头作用，对学员从基础理论知识、临床操作能力、临床思维、职业道德、人际沟通、科研启蒙等各个方面进行系统化培训和引导，通过导师与学员之间的传帮带，使学员具备扎实的临床诊疗基础、良好的心理素质、较强的医患沟通能力、高尚的职业道德、良好的医学人文素养和过硬的科研素质。

PBL是一种以问题为中心的教学方法，通过临床问题激发学员学习积极性[12]。本研究通过PBL教学法联合导师制大大提高了理论和技能考核成绩以及整体教学满意度；在学习兴趣、临床思维、医患沟通、科研能力等方面得分均优于LBL组，说明学员带着临床问题去检索资料，避免了学习盲目性，开拓了科研思维，激发其主动解决问题。在探讨问题解决方案的过程中与基础理论知识相结合，有助于加深对基础知识的理解。同时导师对学员技能操作进行精心指导，实时指出操作中存在的问题，明确操作注意事项，充分做到了理论与实践相结合，调动了学员的学习热情，有助于提升其临床、科研及人文等综合素质，大大提高了规范化培训效果。

另外，在实施PBL教学联合导师制过程中也要注意以下几点：(1)导师面临着临床和科研压力较大的问题，时间有限，可能会疲于应付，忽视教学的质量，这就要求从制度入手，严把导师遴选关，加大培训力度，培养导师的师德、师风，严格考核，对不适合担任导师者实施退出机制；(2)由于泌尿外科病人多、周转快，学员往往疲于写病历、完成任务，疏于思考，这就要求导师做好与学员的思想沟通工作，鼓励学员在临床工作期间善于发现问题、思考问题、解决问题；(3)由于临床工作繁忙，学员存在重临床轻科研的问题，鼓励学员在业余时间检索文献、多读文献，培养自己的科研思维，锁定科研方向，同时充分利用泌尿外科研究室及临床医学研究中心平台，促进临床与科研结合，提升自己临床及科研综合水平。

综上所述，在泌尿外科住院医师规范化培训过程中采用PBL教学法并引入导师制有助于建立以导师与学员合作为基础，以培养学员全面发展为核心的新的住培模式，有助于提高住培效果，值得推广。