杨 婷 沈 琼 方 婷 陈九怡 李 敏 湖南省湘潭市第六人民医院康复医学科 411100

脑卒中后吞咽障碍(DAS)是由于脑血管病而影响吞咽中枢、运动感觉通路所致，患者具有饮水呛咳、吞咽乏力等症状表现，对患者的摄食造成严重影响，严重者可引发误吸、吸入性肺炎等，危害较大[1]。目前对于DAS的治疗主要以康复训练为主，康复训练中的摄食训练是促进吞咽功能恢复的直接方法，但缺乏相关的安全性和有效性评价，导致患者在进行摄食训练时的误吸风险较高，不利于吞咽功能的恢复[2]。基于食物形态调整的摄食训练通过食物凝固粉来调节摄食训练的食物形态，并且通过体位、一口量、进食量、进食方法等干预来提高患者摄食训练的安全性和有效性[3]，在DAS患者中或许能够起到更好的效果，为此本文进行了相关分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年10月—2020年10月我院的DAS患者102例，将其简单随机分为对照组和研究组，各51例。对照组中男27例，女24例，年龄40～65岁，平均年龄(50.35±5.42)岁，病程30～65d，平均病程(60.38±4.28)d，脑梗死20例，脑出血31例。研究组中男28例，女23例，年龄40～65岁，平均年龄(51.35±5.78)岁，病程30～65d，平均病程(59.21±5.08)d，脑梗死20例，脑出血31例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)经CT或核磁检查确诊为DAS；(2)初次发病者；(3)洼田饮水试验2～4级；(4)意识清楚，能够配合训练者。排除标准：(1)合并口腔、咽喉器官病变者；(2)合并语言、认知障碍者；(3)训练不配合者。

1.2 方法 对照组使用常规的摄食训练，使用洼田饮水试验评估患者的吞咽障碍情况，根据患者的损伤部位、吞咽功能情况不同进行针对性的康复训练，对其口、唇、舌、颚等进行被动运动，使用冰棒刺激舌根、咽后壁、上下颚，20min/次，1次/d。使用Volca电刺激，20min/次，1次/d，疗程为2周。研究组在对照组的基础上使用基于食物形态调整的摄食训练，摄食训练内容：使用食物凝固粉对患者进行容积—黏度测试(V-VST)，根据测试结果选择摄食训练最适宜的液体量及稠度，液体量根据5ml、10ml、20ml的容积将其分为少量、中量、多量，稠度根据水样、稠状、布丁状的食物形态将其分为低稠度、中稠度、高稠度。根据患者的吞咽障碍情况选择不同的食物形态组合进行测试，测试9口后根据安全性和有效性评价标准判断患者有无摄食风险。安全性评价指标包括咳嗽、声音变化、血氧降低等，有效性评价指标包括口腔残留、咽部残留、吞咽次数、口唇闭合情况等。根据V-VST测试结果选择患者经口进食的食物形态，初始使用水调制食物进行摄食训练，经口饮食3次后未发生呛咳再过渡至稠状食物的摄食训练。每次训练15min，每日三餐进行训练：疗程为2周。摄食训练方法：(1)体位干预的摄食训练：通过头颈部旋转、点头吞咽、侧方吞咽、后仰吞咽、口吞咽、交互吞咽等头部姿势的调整来促进食物的吞咽，通过坐位进食、健侧喂食等身体姿势调整来缓解吞咽障碍。(2)一口量：一口量从少量(5ml)开始逐渐增加，最大一口量为20ml。(3)进食量：进食量从少量(50ml)开始逐渐增加，每次增加量60ml，最大进食量为300ml。患者进食应少食多餐，若进食量无法达标应给予鼻饲营养支持，维持营养的支持。(4)进食时间：控制进食时间在30min左右，进食一口后应充分吞咽再进食，避免食物的误吸。(5)进食方法：喂食时食物放于舌中后部，轻压舌部，刺进患者的吞咽，有利于进食。进食一口后给予患者少量的饮水，并进行几次吞咽，确保食物完全咽下后再进行喂食，进食完毕后做好充分的口腔清洁。(6)心理干预：患者取得进步后应给予充分的鼓励，提高其康复信心。

1.3 观察指标 观察两组的吞咽功能改善情况、营养改善情况、饮食意外发生情况。吞咽功能改善情况分为显效(洼田饮水试验等级提高2级，吞咽功能正常，营养状态良好)、有效(洼田饮水试验等级提高1级，吞咽功能改善，营养状态提高)、无效(洼田饮水试验等级未提高，吞咽功能和营养状态均无改善)3个等级。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。营养改善情况分别于干预前后检测患者的血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)。饮食意外发生情况为误吸、肺部感染。

2 结果

2.1 两组吞咽功能改善情况对比 研究组的吞咽功能改善总有效率为94.12%，高于对照组的80.39%(χ2=4.319，P<0.05)，见表1。

表1 两组吞咽功能改善情况对比[n(%)]

2.2 两组营养改善情况对比 干预前两组的Alb、TG、TC比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后研究组的Alb、TG、TC高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组营养改善情况对比

2.3 两组饮食意外发生情况对比 研究组的饮食意外总发生率为11.76%，低于对照组的35.29%(χ2=7.846，P<0.05)，见表3。

表3 两组饮食意外发生情况对比[n(%)]

3 讨论

DAS是临床上常见的卒中后并发症之一，DAS患者由于支配咽喉部肌肉的神经损害而导致舌、软腭、咽喉等吞咽器官无法发挥正常功能，进而形成吞咽功能障碍[3]。据统计，脑卒中后伴有不同程度吞咽功能障碍的患者为14%～71%[4]。康复训练是神经性吞咽障碍的常用干预措施，摄食训练是在患者进食时采取的干预措施，基于用进废退原则能够有效促进患者吞咽功能的尽早恢复，但不同DAS患者的吞咽障碍程度不同，盲目的进行进食训练易导致患者发生呛咳、误吸等，增加进食的风险，不利于吞咽功能的康复[5]。基于食物形态调整的摄食训练通过调整患者进行摄食训练的食物形态来提高患者进食的安全性，同时通过进食姿势、进食方法等辅助干预来指导患者进行摄食训练，提高摄食训练的有效性[7]，相比常规的摄食训练具有更好的安全性和有效性，或许能够更好地促进DAS患者吞咽功能的恢复。

基于食物形态调整的摄食训练通过食物凝固粉来调节摄食训练的食物形态，并且通过V-VST[6]来选择患者最适宜的进食形态，提高摄食训练的安全性，降低误吸等的风险，同时通过体位干预、一口量、进食量、进食时间、进食方法的干预来辅助患者进行摄食训练，为患者提供指导，提高摄食训练的有效性。

本文中，研究组的吞咽功能改善总有效率为94.11%，高于对照组的80.39%(P<0.05)。马静等[7]的研究结果显示，研究组吞咽功能恢复总有效率为95.00%，高于对照组的77.50%(P<0.05)，与本文结果相一致，说明基于食物形态调整的摄食训练能够促进DAS患者吞咽功能的改善。分析原因：基于食物形态调整的摄食训练能够加强患者的舌、咽部、食管等吞咽器官的运动，防止吞咽肌群的失用性萎缩，同时通过食物凝固粉来改善食物的性状，降低吞咽的难度，使患者的吞咽功能逐渐的恢复，从而起到促进吞咽功能的改善的作用。

DAS患者由于吞咽功能障碍而影响了日常的营养摄入，易导致营养不良的发生，营养不良是影响DAS患者预后的危险因素之一。本文中，干预后研究组的Alb、TG、TC高于对照组(P<0.05)，说明基于食物形态调整的摄食训练能够促进DAS患者营养情况的改善。分析原因：基于食物形态调整的摄食训练使患者的吞咽功能得到改善，对于食物的咀嚼能力得到加强，食物在充分的咀嚼消化后提高了胃肠道的吸收能力，从而起到促进营养情况改善的作用。

DAS患者的吞咽功能障碍导致其吞咽反应延迟、喉上抬不够充分，食物容易残留，进而引发误吸、肺部感染等饮食意外情况。本文中，研究组的饮食意外总发生率为11.76%，低于对照组的35.29%(P<0.05)，说明基于食物形态调整的摄食训练能够降低DAS患者饮食意外情况的发生。可能的原因：基于食物形态调整的摄食训练通过在患者的食物中添加凝固粉来改变食物的形态，将流质食物改变为糊状、冻状等，避免食物在黏膜上残留，同时通过体位干预、一口量、进食量、进食时间的控制、进食方法的指导来帮助患者完成吞咽，降低吞咽难度和吞咽风险，从而起到降低饮食意外情况发生的作用。

综上所述，基于食物形态调整的摄食训练能够促进DAS患者吞咽功能、营养情况的改善，降低饮食意外情况的发生，值得应用。