曾小燕 何丽华 宋 婷 江西省新余市中医院 338000

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者常见并发症，好发于通气48h后至拔管后48h内，多由机体免疫力下降受外界细菌或病毒感染引起[1]。重症监护室(ICU)经口气管插管机械通气患者因无法正常进食、咀嚼，导致腺体缺乏刺激，口腔唾液分泌量降低，使得口腔干燥，黏膜生理作用受损，患者自净能力与机体免疫力减弱，增加VAP感染风险，延缓患者康复进程[2-3]。传统口腔护理以棉球蘸生理盐水擦洗、刷牙等方式为主，但受插管影响，难以将舌后根、牙内面等死角部位擦净，致使污垢残留至牙面产生牙菌斑、口腔溃疡，不利于患者康复。冲吸式吸痰管可对舌后根、牙间隙等隐蔽部位进行清洁，促使牙面微生物脱落，预防牙菌斑、口腔溃疡等症状。本文就冲吸式吸痰管口腔护理对ICU经口气管插管机械通气患者运用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2020年4月我院ICU经口气管插管机械通气患者94例，按照不同口腔清洗方式将其分为两组，各47例。本研究经医学伦理委员会审核通过。观察组男24例，女23例；年龄38～74岁，平均年龄(52.53±4.18)岁；疾病类型：脑外伤15例，中毒3例，脑梗死7例，其他22例。对照组男26例，女21例；年龄35～77岁，平均年龄(53.19±4.24)岁；疾病类型：脑外伤13例，中毒2例，脑梗死8例，其他24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：均行经口气管插管机械通气；口腔内部天然牙齿不少于15颗；预计通气时间长于72h；患者及家属均知情同意。排除标准：合并口腔疾病、喉部疾病等；凝血功能障碍；插管前存在呼吸道感染。

1.3 方法 两组患者接受相同口腔护理。使用气囊压力表检测气囊压力，确保压力达25～30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，预防冲洗液流入气管引起窒息或加重感染。口腔清洗前将患者床头抬高30°，头部偏向一侧，利于口腔液体向一侧流。安排两名操作人员配合实施口腔护理，针对依从性较差患者予以镇静处理。对照组行传统口腔清洗方式。采用吸痰管吸尽气管插管内、口咽部痰液，解开气管固定胶带后取出牙垫，然后将气管移近，操作者一只手固定好患者头部，另一只固定气管插管，按照口腔护理步骤选用弯曲血管钳夹浸有生理盐水棉球，以此擦洗口唇、牙齿、颊部等；用流动水对牙垫进行冲洗，然后用吸痰管吸尽气管插管内、口咽部分泌物，检查插管刻度，若无移位则用丝绸胶带固定，最后用润唇膏润唇，2次/d。观察组采取冲吸式吸痰管(广州维力股份医疗器械有限公司生产的成人型)清洗口腔。冲洗工具包括100ml生理盐水、1套冲吸吸痰管、1套输液器、负压吸引器等。口腔护理步骤：(1)首先用吸痰管吸尽气管和口腔分泌物。(2)生理盐水带连接至输液器，然后连接至冲吸式吸痰管的入水口并排气，将冲吸式吸痰管连接至负压吸引器。(3)松开气管插管固定胶带，取出牙垫，气管移近，操作者一只手固定好患者头部，另一只手用EC手法固定气管插管(食指与拇指固定气管插管，其余三指固定患者下颌)。(4)生理盐水滴速调节为80滴/min，冲、刷、吸同时进行，将中切牙作为中心，由上至下、由内到外，遵循外侧面—内侧面—咬合面顺序刷牙，竖刷法刷内外侧，横刷法刷咬合面，相同方式清洁对侧。(5)清洗完成后用吸痰管刮苔器轻刷舌苔。关闭输液器后步骤同对照组，2次/d。

1.4 观察指标 (1)牙菌斑指数：干预前、干预1周后用改良菌斑指数(PI)评价口腔牙菌斑情况，牙面分成五个部分，评价每个区域牙菌斑指数，最后取平均值，无菌斑为0分；牙颈龈缘部有独立点状菌斑为1分；牙颈龈缘部有连续菌斑，但宽度小于1mm为2分，连续菌斑宽度大于1mm，但覆盖面不超过牙齿1/3为3分；连续菌斑宽度大于1mm，覆盖面不超过牙齿2/3为4分，牙菌斑覆盖面超牙齿2/3为5分。(2)比较两组口腔并发症与VAP发生率。

2 结果

2.1 牙菌斑指数 干预前两组牙菌斑指数比较，无统计学差异(P>0.05)；干预1周后观察组牙菌斑指数较对照组低，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组牙菌斑指数对比分)

2.2 口腔并发症和VAP发生率 观察组口腔并发症、VAP发生率较对照组低，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组口腔并发症和VAP发生率对比[n(%)]

3 讨论

ICU经口气管插管机械通气患者由于口腔自洁与吞咽能力变差，口咽分泌物增多，为细菌产生与生存提供条件，口腔细菌移位至下呼吸道是诱发VAP重要因素[4]。患者并发VAP后会对机械通气效果产生严重的不良影响，增大脱机困难、非计划拔管等风险发生，延长机械通气与住院时间[5]。积极做好口腔护理能够有效对牙菌斑进行抑制，降低口咽定植菌数量与感染风险。临床口腔护理受气管插管影响而使得难度增大，传统棉球擦洗口腔时摩擦力较小，需多次进出口腔擦洗，对于躁动不安的患者而言，护理难度大。冲吸式吸痰管含有双管腔，可将传统口腔擦洗、冲洗相结合，具有操作简单、安全等优势[6]。本文中，与对照组相比，观察组牙菌斑指数、口腔并发症发生率与VAP发生率均较低，提示该护理可协助ICU经口气管插管机械通气患者减少口腔牙菌斑，从而降低并发症发生率。牙菌斑可为口腔葡萄球菌、绿脓杆菌等提供贮存场所，其黏附度高，较难清除，因此去除牙菌斑为口腔主要内容。传统棉球擦拭法是用止血钳夹取生理盐水棉球以一定的顺序擦拭口腔，但受气管插管影响，较难擦净隐蔽部位，因而口腔护理效果有限。相较于生理盐水棉球，牙刷摩擦力、去除菌斑效果更佳， 其可较好的清洁牙邻面。冲吸式吸痰管将棉球擦拭、牙刷优势结合，其刷头成分为医用硅胶材料，柔软舒适，牙刷头的背部有刮苔器，具有一定的负压吸引作用。运用冲吸式吸痰管为患者提供口腔护理能对其牙龈边缘、牙间隙等隐蔽部位进行彻底清洁，从而使得牙齿表面的微生物脱落，减少隐蔽处残留污垢。口腔护理过程中，分泌物、气管插管靠近悬雍垂等刺激，可使患者产生呛咳、恶心，增强胸腔压力，扩大气管壁与气囊间隙，引起误吸，诱发VAP。冲吸式吸痰管具备普通牙刷优势，可同时抽吸冲洗，不易引起患者呛咳，预防呼吸道病原菌移位至下呼吸道，降低VAP发生率。

综上所述，冲吸式吸痰管口腔护理能够降低ICU经口气管插管机械通气患者口腔牙菌斑指数，增强口腔清洁度，降低感染风险，减少VAP。