艾 丹 钟丽珍 王 丹 汪利群 陈晓勇 范 莎

江西省妇幼保健院 1 生殖健康科 2 妇科 3 一站式服务中心 4 中医科，江西省南昌市 330006

宫腔粘连常并发于子宫内膜损伤，患者可出现月经量减少甚至闭经，导致继发性不孕或流产，对女性正常生育功能及生活质量产生严重不良影响。手术是治疗宫腔粘连的主要方法，通过宫腔镜下粘连分离术能够实现较好治疗效果。随着该手术的广泛开展，关于术后患者子宫内膜修复障碍的相关报道也逐渐增多，且部分患者术后可出现再次粘连，成了妇科医务人员关注的热点问题。研究显示[1]，子宫内膜的修复与干细胞再生能力具有一定关系，但干细胞能否成为促进子宫内膜修复的“捷径”，目前还缺乏大样本、多中心的临床研究证实。此外物理屏障如球囊、生物胶类材料的应用，均无法达到较好效果，甚至还增加了并发症发生率[2]。随着现代中医的不断发展，有关微循环系统、络脉理论及神经—内分泌—免疫网络研究的不断深入，中医在促进宫腔粘连术后子宫内膜修复方面取得一定成就。本研究中对宫腔粘连术后患者采用中药配合针灸理疗，探讨对子宫内膜修复治疗的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1日—2020年1月1日我院经宫腔镜检查诊断为中重度宫腔粘连的患者95例，采用随机摸球法分为研究组48例和对照组47例。对照组年龄21～40岁，平均年龄(28.4±2.5)岁；孕次1～4次，平均孕次(2.2±0.4)次；宫腔粘连程度：中度30例，重度18例；宫腔操作次数1～4次，平均次数(2.5±0.6)次。研究组年龄22～40岁，平均年龄(28.6±2.2)岁；孕次1～5次，平均孕次(2.5±0.7)次；宫腔粘连程度：中度27例，重度20例；宫腔操作次数1～5次，平均次数(2.3±0.8)次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①年龄20～40岁，月经周期基本正常的患者；②无子宫内膜结核及子宫动脉栓塞史；③患者有生育要求，输卵管造影提示至少一侧输卵管通畅，配偶精液检查正常；④签署知情同意书。(2)排除标准：①合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；②合并心、肝、肺等重要脏器功能障碍者；③既往宫腔粘连手术史。

1.3 方法 两组患者均采用宫腔镜下粘连分离术治疗。术后两组分别给予不同的术后处理：对照组给予人工激素周期治疗：手术当天开始口服戊酸雌二醇(1mg/片×21片/盒，德国拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20130009)治疗，2mg/次，2次/d，连续21d，第12天开始同时服用地屈孕酮(10mg/片×20粒/盒，荷兰雅培医药公司)，10mg/次，2次/d，下次月经行经第5天开始上述方案治疗1个周期，共治疗3个周期。研究组采用中药配合针灸理疗方案。研究组于月经第7天用30mm×40mm规格针灸毫针直刺1～1.5寸：用华佗牌SDZ-Ⅱ型电针仪，选择连续波，强度以患者耐受为度，针灸时皮肤常规消毒、进针，捻转提插，以得气为度。除月经期间不治疗外，隔日1次，30min/次，连续治疗3个月经周期。基础取穴：子宫、足三里、百会、带脉、关元、气海、中极、卵巢、三阴交。根据临床辨证，各期治疗方案：(1)卵泡期：以补肾填精、补肾健脾为治则，在基础穴上加太溪穴、大赫穴、水道穴。温针取穴：关元、气海。用药：紫石英30g、熟地黄15g、菟丝子30g、鸡血藤30g、香附10g、赤芍15g、茯苓15g、陈皮15g。(2)排卵期：以补肾养肝、疏肝为治则，在基础穴上加期门、五枢、血海、阴陵泉。用药：菟丝子30g、紫石英30g、香附10g、合欢花10g、莪术15g、三棱15g、鸡血藤30g。(3)黄体期：以补肾宁心为治则，取基础穴加神门、归来，温针：关元、气海。用药：菟丝子30g、桑寄生30g、续断30g、杜仲15g、山药30g、砂仁6g、茯苓15g。除月经期间停止治疗外，隔日1次，30min/次，3个月经周期为1个疗程，连续治疗3个月经周期。中药协定处方均做成免煎颗粒剂，患者口服1包/次，2次/d，连续治疗3个月，共治疗3个周期。

1.4 观察指标 (1)比较两组治疗3个周期后的临床疗效。(2)比较两组治疗前及3个周期后的宫腔粘连评分，采用宫腔镜进行检查，评估标准参照美国生育协会宫腔粘连评分[3]，粘连累及面积：<1/3计为1分、1/3～2/3计为2分、>2/3计为3分；按粘连病理分型显示膜性粘连，显示膜性、肌性及缔结组织，只显示肌性及缔结组织分别计为1分、2分、4分；月经变化：正常计为0分、量少计为2分、闭经计为4分，上述3项评分总和为最终评分，按照分值1～4分为轻度粘连，5～8分为中度粘连，9～11分为重度粘连。(3)比较两组治疗前及3个周期后的子宫内膜厚度及子宫内膜血流参数(搏动指数、阻力指数)，采用阴道超声检测上述指标。

1.5 疗效标准 按照宫腔形态恢复情况及月经改善情况进行疗效判定，显效：月经量>1/2既往月经量，术后宫腔镜检查无粘连；有效：经量﹥1/3既往经量且﹤1/2既往经量，分级下降Ⅰ～Ⅱ级，但宫腔内仍有粘连；无效：经量无改变或﹤1/3既往经量，分级与术前无明显差别或加重。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组的治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后宫腔粘连评分比较 治疗后研究组宫腔粘连评分1～3分的占比与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后宫腔粘连评分比较(n)

2.3 两组治疗前后子宫内膜厚度及子宫内膜血流参数比较 治疗前两组子宫内膜厚度及血流参数比较无统计学差异(P>0.05)，治疗后研究组子宫内膜厚度显著高于对照组，搏动指数及阻力指数显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后子宫内膜厚度及子宫

3 讨论

宫腔镜下粘连分解是治疗宫腔粘连的主要方法，但术后部分患者可出现子宫内膜修复功能障碍、宫腔再次粘连等情况，对患者治疗效果产生严重不良影响。目前预防宫腔粘连术后再次粘连的方法较多，主要分为建立物理屏障、药物促进内膜再生两个大类，但防治效果均不理想且部分方法还存在较大副作用。祖国医学对宫腔粘连的认识源远流长，在病因病机及治疗方面均具有一定优势，随着现代中医基础研究的不断深入，目前认为宫腔粘连术后再次粘连的发生主要病机为胞宫胞络瘀阻，基于中医理论中的络脉理论能为此病的防治提供理论指导[4]。

本研究中采用中药配合针灸理疗，在卵泡期以补肾填精、补肾健脾为治则，在排卵期以补肾养肝、疏肝为治则，在黄体期以补肾宁心为治则，配合针灸，取得较好治疗效果。本研究结果显示，研究组的治疗总有效率高于对照组，宫腔粘连评分低于对照组，子宫内膜厚度高于对照组，搏动指数及阻力指数低于对照组，提示中药配合针灸理疗能促进宫腔粘连术后患者子宫内膜修复。分析后认为，陈皮、香附疏肝理气行气，解肝郁逐气滞；赤芍、熟地黄、桑寄生、杜仲养血活血，濡养气血两亏；茯苓、山药补中益气，醒脾健胃；菟丝子辛甘性平，能够补肾精；紫石英滋阴潜阳；鸡血藤通经活络，活血化瘀；莪术、三棱破瘀行气止痛；合欢花静心安神；续断补肝肾，续筋骨，调血脉；砂仁理气健脾。现代药理学研究显示赤芍具有抗血栓形成[5]、抗血小板凝集的作用，通过降低血液黏稠度改善血液循环，促进子宫内膜生长，赤芍还能促进炎性因子的吸收，降低白细胞介素、白三烯等炎性介质的表达水平，缓解局部炎性渗出等作用。现代药理学研究显示[6]，菟丝子能够改善子宫内膜血液循环，改善促排卵过程中子宫内膜容受性。除服用中药外，本研究中还结合了针灸，取穴子宫、足三里、百会、带脉、关元、气海、中极、卵巢、三阴交，改善子宫微循环，促进子宫内膜的生长，故本研究中研究组治疗效果及各指标均优于对照组。

综上所述，中药配合针灸理疗能使宫腔粘连术后患者进一步获益，能够促进患者子宫内膜的修复，改善局部微循环。