赖应锋 钟 亮 谭露芬 广东省东莞市清溪友华医院 523660

肾部分切除术是治疗直径≤4cm肾肿瘤常用术式，能够保留患者部分功能性肾单位，最大限度保留肾储备功能，提高患者生存质量[1-2]。肾部分切除术中需对肾供血动脉暂时阻断，会对正常肾组织造成损伤。腹腔镜肾部分切除术能够缩短血管阻断时间，对健康肾组织造成的损害明显减小，逐渐应用于临床[3-4]。早期开放血流法能够减少热缺血时间，确保肾部分切除术达到最小化副损伤、最大化保留肾功能的目的，但主要应用于易切除、病灶较小的肾肿瘤治疗，在T1b期肾肿瘤治疗使用鲜少有报道[5]。本文分析早期开放血流法辅助后腹腔镜肾部分切除术治疗T1b期肾肿瘤效果，为临床治疗提供参考，信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2019年10月—2020年4月期间接诊的T1b期肾肿瘤60例，按随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(30例)。观察组女12例，男18例；年龄37～76岁，平均年龄(58.21±4.21)岁；肿瘤直径4～7cm，平均肿瘤直径(5.21±0.19)cm。对照组女10例，男20例；年龄36～78岁，平均年龄(58.14±4.28)岁；肿瘤直径4～7cm，平均肿瘤直径(5.17±0.20)cm。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：肿瘤直径4～7cm；经MRI、CT检查确诊为肾肿瘤；单侧发病；签署知情同意书；无淋巴结转移、局部进展。排除标准：自身免疫性疾病；全身急慢性感染；严重心脑血管疾病；精神疾患；血液系统疾病。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 两组患者均由同一组医生在全麻下实施手术操作，均取健侧卧位。观察组行早期开放血流法辅助经腹膜后入路腹腔镜下肾部分切除术治疗：于腋前线肋弓缘下、腋后线12肋缘下穿刺，置入10mm Trocar和手术操作器械，在腋中线髂嵴上2指穿刺，置入腹腔镜镜头和12mm Trocar。腹膜后脂肪充分游离，纵行切开肾周脂肪和肾周 Gerota筋膜，用超声刀操作。采用超声刀以锐性、钝性相结合方式对肾上级分离，填放腹膜外脂肪，再对肾中下级分离，按照脂肪量分离出适当空间，填入脂肪，沿腰方肌、腰大肌分离肾脏背侧，若患者为肾脏下级肿瘤，需分离显露输尿管，避免其损伤。沿弓状线分离至肾蒂组织，肾动脉充分显露后，将动脉鞘打开，彻底分离肾动脉，按照缝合需要和肿瘤位置，继续游离背侧和腹侧的肾周脂肪、肾脏上下级，使肾肿瘤充分显露。肾动脉阻断后，腹腔镜剪刀在距肿瘤边缘约0.8cm处实施锐性分离、推剥，确认肿瘤边界，将瘤体完整切除。肾创面止血后，连续缝合(3-0可吸收倒刺线)，待深层肾实质创面血管管壁后，对破溃的肾盂修补。肾实质创缘用2-0可吸收倒刺线连续缝合，血管阻断夹松开，用可吸收倒刺线继续对肾实质外层创面新连续缝合，置入引流管，缝合切口。对照组行传统开腹肾部分切除术治疗：在背部第11～12肋骨部位做一切口，进入腹腔，对肾脏游离，病灶位置确认后，充分显露肾分支血管、静脉血管、动脉主干，将肾分支动脉和动脉主干阻断，距病灶约5cm处完全切除病灶，充分止血后缝合创面，置入引流管，缝合切口。

1.4 观察指标 (1)比较两组手术时间、术后引流时间、术中出血量、术后肛门排气时间、热缺血时间等指标。(2)术前、术后1d，分别采集两组患者空腹静脉血5ml，离心10min，3 000r/min，取血清，待用。血清白介素-6(IL-6)用酶联免疫吸附试验法测定；C反应蛋白(CRP)用免疫比浊法测定；血肌酐用日立7600全自动生化分析仪测定。(3)对比两组术后皮下气肿、高热、漏尿、切口感染等并发症情况。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组术中出血量低于对照组，热缺血时间和术后肛门排气时间、引流时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间相比无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 血清指标 术前两组IL-6、血肌酐、CRP水平相比无统计学差异(P>0.05)；术后1d观察组血肌酐、IL-6、CRP水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血清指标对比

2.3 并发症 观察组术后并发症发生率为6.67%(2/30)，其中皮下气肿1例，漏尿1例；对照组术后并发症发生率为16.67(5/30)，其中高热1例，漏尿2例，切口感染2例；两组比较差异无统计学意义(χ2=0.647，P=0.228)。

3 讨论

肾部分切除术是治疗早期肾肿瘤的主要手段，一般优先选择后腹腔镜手术治疗病灶较小的肿瘤，其具有微创、恢复快、出血少、并发症少、尽可能保留肾功能等优点[6-7]。后腹腔镜手术中出血量、肾动脉阻断所致的热缺血是影响术后肾功能的重要因素，也是手术研究的焦点。肾脏血液供应阻断能够减少术中肾创面出血，保持视野清晰，降低手术难度，保证手术切缘阴性，但健康肾实质长期缺血性损伤，易造成肾功能损失严重，影响术后恢复[8-10]。

本文结果显示，观察组热缺血时间、术后引流时间、肛门排气时间短于对照组，术中出血量、CRP、血肌酐、IL-6低于对照组；两组术后并发症发生率、手术时间相比无明显差异，提示早期开放血流法辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗T1b期肾肿瘤具有创伤小、恢复快等优点，能减轻炎症反应，对肾功能损害小。早期开放血流法是对后腹腔镜部分切除术的改进，肾动脉阻断下肾创面内层破溃的血管和肾盂集合系统缝合，并快速缝合外层创面大间距；肾动脉解除阻断下，加固缝合肾创面，能使早期开放血流法安全性大大提高[11-12]。早期开放血流法中开放血流状态，能提高缝合止血针对性，减少术中出血量，使热缺血时间缩短，对肾功能损害小；利于肾部分切除术缝合经验不足的术者操作，减少术后漏尿等发生风险；减轻手术创伤，缓解手术对机体所致的应激反应，减少炎性因子释放，促进病情恢复。

综上所述，T1b期肾肿瘤患者行早期开放血流法辅助腹腔镜下肾部分切除术治疗具有创伤小、恢复快等优点，能减轻炎症反应，对肾功能损害小，利于保障手术安全性。