杨 明 张丹妮 王 鹏 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心普通外科，北京市 100020

低位直肠癌占直肠癌的70%左右，早期无明显特征，当癌肿发生感染或破溃时方才出现症状。为创造手术机会，临床通常予以一段时间新辅助治疗缩小肿瘤范围，然后予以手术[1]。经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)为治疗低位直肠癌的经典术式，但永久性造瘘增加了术后性功能障碍发生率[2]。随着医疗模式和生活水平的提高，此类患者对手术保留肛门的意愿也逐渐强烈，因低位直肠癌向远端的侵犯一般不会超过2cm，且淋巴引流多向上或侧方，这极大地促进了保肛手术的发展[3]。经腹前切除(Dixon)保肛手术正是由此发展而来，能够保留患者部分下段直肠,保留完整的肛管，用于低位直肠癌患者中值得探讨。基于此，本文将探讨Dixon保肛手术对新辅助治疗后低位直肠癌患者排尿功能障碍和性功能障碍发生情况的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2018年1月—2020年1月收治的123例低位直肠癌患者。纳入标准：(1)符合直肠癌诊断标准且经病理检查确诊[4]；(2)卡氏评分>70分；(3)术前行新辅助治疗；(4)肿瘤均在腹膜反折以下(距肛缘5～7cm)。排除标准：(1)术前存在远处转移者；(2)切缘为阳性；(3)局部复发；(4)合并急性肠梗阻者。按照随机数表法分为对照组61例和观察组62例。对照组中女26例，男35例；年龄50～65岁，平均年龄(59.23±2.95)岁；肿瘤直径3～6cm，平均肿瘤直径(4.16±1.01)cm；病理活检结果：高分化11例，中分化20例，低分化30例。观察组中女28例，男34例；年龄49～64岁，平均年龄(59.01±2.89)岁；肿瘤直径3～6cm，平均肿瘤直径(4.18±1.03)cm；病理活检结果：高分化10例，中分化21例，低分化31例。两组上述资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 两组术前均接受长程新辅助治疗。对照组实施Miles术：头高脚低位建立气腹，对腹部进行全面探查，经直肠系膜周围腹壁层游离直肠，期间注意保护血管神经，然后将肛周直径4cm以内的脂肪组织切除，同时将离断的乙状结肠中断近端肠管提出，缝合肛门，行乙状结肠造口，止血、冲洗，缝合，结束手术。观察组实施Dixon保肛手术：患者平卧，麻醉后根据体型选择Trocar位置并完成穿刺，调整为头高脚低位建立气腹，对腹膜、盆腔等组织进行探查，将盆底腹膜处小肠上提以将乙状结肠系膜充分显露，采用超声刀游离乙状结肠系膜至根部，将肠系膜下动脉结扎后对周围淋巴结进行清扫，然后切开直肠上段系膜和乙状结肠双侧，游离至肿瘤下方2～3cm以上，分别分离骶前间隙腹下神经和直肠间隙，同时在肿瘤下方2cm左右位置对直肠系膜进行裸化处理，远端闭合切断直肠，将下腹部纵向切口放入保护器，然后经切口将近端切断的肠管提出，游离裸化肠管后切除并移除标本，立即送检。病理阴性者在近端肠管做荷包缝扎，置入吻合器，缝合切口，术毕。两组术后观察6个月。

1.3 观察指标 观察两组手术一般情况、肛门直肠功能、排尿功能、性功能障碍发生情况及术后并发症。(1)手术一般情况：记录手术时间、术中出血及淋巴结清除数量。(2)肛门直肠功能：术前、术后6个月采用肛门直肠功能测压仪(型号：ZGJ-D)检测肛管最大收缩压、收缩时间及肛管静息压。(3)排尿功能障碍和性功能障碍发生情况：根据排尿功能4级分法[5]，分为排尿功能正常、轻度排尿障碍、中度排尿障碍和重度排尿障碍，其中排尿功能障碍发生率=(轻度+中度+重度)/总例数×100%；性功能障碍：男性以勃起功能和射精功能[6]为评价指标，按照功能正常与否分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，性功能障碍发生率=(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%；女性从性欲低落、性交疼痛、性唤起障碍、性高潮障碍[7]4个方面评价，出现任意一项则为性功能障碍，性功能障碍发生率=发生例数/总例数×100%。(4)术后并发症：记录肠梗阻、造口坏死、肺部感染发生情况。

2 结果

2.1 两组手术一般情况对比 观察组术中出血显著少于对照组，手术时间短于对照组(P<0.05)，两组淋巴结清除数量对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术一般情况对比

2.2 两组肛门直肠功能对比 术后观察组肛管最大收缩时间显著长于对照组，肛管最大收缩压和肛管静息压显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肛门直肠功能对比

2.3 两组排尿功能、性功能障碍发生情况对比 观察组排尿功能、性功能障碍发生率均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组排尿功能、性功能障碍发生情况对比[n(%)]

2.4 两组并发症对比 观察组出现肠梗阻和肺部感染各3例，发生率为9.68%(6/62)；对照组出现造口坏死1例、肠梗阻和肺部感染各3例，发生率为11.48%(7/61)；组间比较差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.975)。

3 讨论

现阶段，低位直肠癌的治疗不局限于切除肿瘤，而是以根治肿瘤为基本前提，最大限度保留患者的肛门功能、排尿功能等为主。传统观念认为[8]，直肠癌无论部位高低均可向上、下方及侧面扩散，自1908年Miles术式被提出以来，一直被认为是治疗低位直肠癌的经典术式，但其所致的创伤仍不可忽视，因肠道结肠造口改变患者正常肠道，对患者社交造成严重影响，甚至导致术后排尿功能、性功能障碍等发生[9]。现阶段因对直肠癌生物学特征、淋巴转移规律等研究的深入，且随着新辅助治疗的提出，部分病例在接受新辅助治疗后仍有机会实施保肛手术，Dixon术逐渐受到重视。

Dixon术因不需要结肠造口，不切除会阴和盆底部组织，可减少对机体创伤，故术中出血量少且手术耗时短，本文中观察组术中出血显著少于对照组，手术时间短于对照组，证实Dixon术能减轻对机体的创伤。淋巴结清除数量被认为Dixon术能否达到与Miles术相似的根治效果的重要因素，本文中两组淋巴结清除数量、并发症发生率对比差异无统计学意义，提示Dixon术和Miles术对淋巴结清除效果和手术安全性相当。其可能与Dixon术严格掌握保肛手术相关适应证，尽可能在远端肠管安全切除范围内将其切除有关。

手术可导致低位直肠癌患者肛门括约肌、盆底肌损伤，进而使肛门自制机制发生改变，术中尽可能保留患者直肠功能对维持完整的直肠反射弧至关重要[10]。本文中，术后观察组肛管最大收缩时间显著长于对照组，肛管最大收缩压和肛管静息压显著高于对照组，提示Dixon术可减轻对患者肛门直肠功能的损伤。因Dixon术中以TME为原则[11]，在距离肿瘤2cm远端将肠管切除，对括约肌、盆底肌、直肠肛管黏膜壁内神经通路影响较小，能有效减轻腹下神经、盆内脏神经受损程度，更好的保留肛门直肠功能。

排尿功能障碍和性功能障碍是低位直肠癌患者术后常见的并发症，正常排尿和性功能受交感神经、副交感神经和躯体神经共同支配，相互协调控制。低位直肠癌术后性功能障碍与术中盆腔植物神经损伤有关，排尿功能障碍与术中损伤了支配膀胱的神经，腹下神经等有关。故对排尿功能和性功能的保护对低位直肠癌患者术后生理机能预后状态至关重要。本文结果显示，观察组排尿功能、性功能障碍发生率均显著低于对照组，该结果与张伟等[12]的研究相符，说明Dixon保肛手术可以减少患者术后排尿功能、性功能障碍发生率。其可能与Dixon术可较好的保留完整肛管、会阴及高质量排尿反射系统，最大限度降低盆腔自主神经功能损伤，以降低排尿功能、性功能障碍发生率，且可避免因Miles术造瘘口引起的身体外表改变、社会功能等方面对性功能的影响有关。

综上所述，与Miles术相比，Dixon保肛手术可减少新辅助治疗后低位直肠癌患者术中出血和缩短手术时间，降低对肛门直肠功能的损伤和排尿功能、性功能障碍发生率，且具有一定的安全性。