龙显荣 周 捷 余庭山 黄文艺

广东省佛山市第四人民医院 528000

耐多药肺结核(Multi drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是肺结核患者中治愈率较低的一种疾病，MDR-TB患者经药敏检测可同时对利福平及异烟肼等多种抗结核药产生耐药性，从而增加了临床治疗难度[1]。目前对MDR-TB患者的鉴别诊断主要为普通CT检测及比例药敏法等，这些方法存在检测时间过长的问题；除此之外，快速检测方法如痰涂片荧光免疫病原检测及抗结核分枝杆菌抗体侧向层析检测，这些方法可有效缩短检测时长但是缺乏对患者的病变程度有效判定[2-3]。多层螺旋CT(Multislice spiral CT，MSCT)是一种空间分辨率较高的影像学检测方法，与传统CT检测相比，可更加清晰地对患部形态结构变化以及病灶范围进行比较，目前已被应用到多种脏器疾病如肺结核的鉴别诊断中，但是对于耐多药肺结核病早期患者及非耐多药肺结核病患者的鉴别诊断缺乏报道[4-5]。因此，为更好地对耐多药结核病早期诊断及防控，本研究将MSCT方法应用于早期耐多药肺结核及非耐药肺结核的鉴别诊断研究中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2019年12月我院结防科门诊收治的267例经痰液抗酸涂片、痰涂片荧光染色病原检测及胸部CT检测均为阳性的肺结核患者为研究对象，依据药敏试验结果将耐多药阳性的147例肺结核患者作为观察组，同期不耐药的120例肺结核患者作为对照组。观察组男74例、女73例，年龄23～78岁、平均年龄(56.70±7.13)岁，病程1～3年、平均病程(1.75±0.54)年；对照组男60例、女60例，年龄25～80岁、平均年龄(57.00±7.54)岁，病程1～3年、平均病程(1.77±0.49)年。两组患者性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者均为初次接受治疗，患者均有轻微咳嗽、咳痰、乏力、盗汗及胸闷等症状；入选患者均符合中华人民共和国《WS288-2017肺结核诊断》判定标准；经痰液检查结核菌培养结果均为阳性；多耐药阳性患者经药敏检测对利福平、异烟肼、链霉素及喹诺酮类产生同时耐药，非耐药阳性患者对利福平、链霉素、喹诺酮类药物及异烟肼等均不产生耐药性；肺部无肺癌现病史及既往病史；无粉尘肺等其他诱发性肺病；无肺部及胸腔手术治疗史。排除标准：患有血液系统疾病及肺动脉瘤等病症患者；有先天性肺及胸腔畸形患者；有大面积肺炎、肺实变中晚期患者；有其他脏器损伤性疾病患者。

1.3 检测方法 多层螺旋CT扫描：使用东芝Activion16TSX-031A高速螺旋CT，患者保持平躺仰卧姿势，在吸气状态下屏气从肺尖至肺底水平进行扫描，设置层厚5.0mm，层间距5.0mm，螺距1.0mm，管电压120kV，保持智能自动管电流，进行1mm层厚高分辨率重建以及多平面重建。对获得的扫描图像依据《肺结核诊断和治疗指南》对肺部病灶分布进行统计。同时，对扫描获得的病变轮廓形态(平滑、浅分叶、深分叶、多边形)、结节肺交界面形状(光滑、长毛刺、短毛刺)、结节内部表现(空泡状、钙化、脂肪、空洞、树芽征)、结节周围结构(支气管截断、胸膜凹陷、卫星病灶、血管聚集)及肺部病变程度(实质钙灶化、单个空洞、多发性空洞、周围卫星病灶、胸腔积液、纵隔肿大淋巴结、胸膜增厚)进行统计。患部病变形态、分布及病变特点扫描完成后，将CT扫描参数调节为管电流至100mA，管电压为100kV，指导患者进行深吸气屏气及深呼气屏气，记录深吸气末密度(Din)、深呼气末密度(Dex)、密度差(Dex-Din)。所有患者的CT扫描图像均由2名以上放射科主治医师共同阅片，分析并观察CT征象，如结果不一致，共同讨论并达成一致意见。

1.4 观察指标 (1)两组患者肺部病灶分布及占比；(2)两组患者MSCT扫描征象中各种病变轮廓、结节肺交界面形状、结节内部表现、结节周围结构及肺部病变程度占比；(3)两组患者的肺密度指标：Din、Dex及Dex-Din；(4)两组患者的全肺各密度指标与MSCT扫描征象占比的相关性。

2 结果

2.1 两组患者肺部病灶分布变化比较 观察组肺部病灶覆盖1个肺叶占比低于对照组，覆盖2个肺叶的患者占比高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组中3个以上肺叶以及全肺叶病灶患者的占比方面差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者肺部病灶覆盖范围变化比较[n(%)]

2.2 两组患者MSCT扫描征象及肺密度变化比较 两组患者经MSCT扫描获得的肺病变轮廓形态以及结节肺交界面形状方面差异无统计学意义(P>0.05)；观察组结节内部出现液化、空泡及脂肪充盈的占比均显著低于对照组，出现钙化、空洞及树芽征患者的占比均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；在结节周围结构方面，观察组出现卫星病灶患者占比显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者结节周围出现支气管截断、胸膜凹陷及血管聚集患者占比方面，差异均无统计学意义(P>0.05)；肺部病变程度方面，观察组肺部出现纤维性渗出患者占比低于对照组，出现实质钙化患者占比显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组其他肺部病变程度均无显著差异(P>0.05)；观察组的全肺密度CT值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者MSCT扫描征象及肺密度变化比较[n(%)]

2.3 两组患者全肺密度指标与MSCT扫描征象相关性比较 两组患者的MSCT扫描征象均与深吸气末密度呈正相关(Pearson>0.00)，与深呼气末密度呈负相关(Pearson<0.00)，肺病变轮廓形态及结节肺交界面形状与两组的全肺密度CT值的相关性不显著(P>0.05)；观察组的结节内部表现、结节周围结构及肺部病变程度均与其深吸气末密度CT值呈显著正相关(P<0.05)，同时与深呼气末肺密度CT值呈显著负相关(P<0.05)；对照组的全肺密度CT值与患者的MSCT扫描征象之间均无显著相关性(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者MSCT扫描征象与肺密度的相关性(Pearson系数/P)

3 讨论

耐多药肺结核是肺结核患者中治愈难度高且传播能力强的传染性疾病，其不仅给患者自身健康造成严重影响，同时对周围人群以及社会环境造成严重危害，因此提高耐多药肺结核患者的早期诊断及隔离治疗具有重要意义[6-7]。传统的耐多药结核病的诊断方式主要为抗酸菌体培养及药敏试验，其最终判定结果耗时近3个月[8-9]。近年来大量分子生物学诊断技术如IL-2、TNF-α及CD4等被相继应用到耐多药肺结核的检测中，这些检测手段的检测周期约1个月，这些过长的诊断耗时易延误患者的隔离及治疗时机[10-11]。多层螺旋CT是一种检测速度快，检测范围广，且具备多方位重建成像功能的新型CT影像检测技术，有研究证实CT扫描技术在空洞型肺结核患者的诊断准确率方面显著优于传统的X线影像(XD)，CT对耐多药肺结核的临床诊断准确率更高，而有研究进一步证实多层螺旋CT在不同病变症及多病灶肺结核患者诊断结果显著高于普通CT[12-13]。在肺部阻塞性疾病的诊断中，有研究发现调节多层螺旋CT为低密度双相扫描可以更有效的评价肺密度变化，辅助诊断患者病变程度[14]。尽管肺结核及耐药肺结核的改进型诊断技术目前报道较多，然而在耐多药肺结核及非耐药肺结核的诊断报道较少，早期排查和鉴别耐多药和非耐药肺结核对传染源的隔离及治疗具有重要意义[15-16]。

本研究基于国内外相关报道，将多层螺旋CT应用到耐多药肺结核与非耐药肺结核的鉴别诊断中，经肺叶病变情况、MSCT扫描征象及肺密度变化比较可知，耐多药肺结核观察组患者的肺部病灶覆盖1个肺叶占比低于对照组(P<0.05)，观察组肺部病灶覆盖2个肺叶的患者占比高于对照组(P<0.05)，初步说明耐多药肺结核患者的肺部损伤面积大于非耐药肺结核患者；两组患者经MSCT扫描比较可知，观察组结节内部出现液化、空泡及脂肪充盈的患者占比均低于对照组(P<0.05)，出现钙化、空洞及树芽征患者的占比均显著高于对照组(P<0.05)，观察组结节周围出现卫星病灶患者比例高于对照组(P<0.05)，进一步说明耐多药肺结核患者患部结节钙化病变率显著高于非肺结核患者；肺部病变程度方面，观察组肺部出现纤维性渗出患者占比低于对照组(P<0.05)，出现实质钙化患者占比高于对照组(P<0.05)，观察组的全肺密度CT值均高于对照组(P<0.05)，有效证实耐多药肺结核患者肺部及肺部结核结节极容易钙化，导致耐多药肺结核患者肺部密度CT值显著高于对照组，从而严重影响患部药物的吸收，造成多耐药性问题；观察组的结节内部表现、结节周围结构及肺部病变程度均与其深吸气末密度CT值呈显著正相关(P<0.05)，同时与深呼气末肺密度CT值呈显著负相关(P<0.05)，进一步证实了肺密度严重增加及钙化是造成肺结核患者耐多药的重要诱因。

综上分析可知，多层螺旋CT可有效鉴别耐多药肺结核患者及非耐药肺结核患者，同时，肺部病变钙化及肺密度增加是导致耐多药肺结核患者对多种抗结核药产生耐药性的重要因素。