苏 航,范 雪,艾 浩

(1.锦州医科大学,辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学附属第三医院妇产科,辽宁 锦州 121000)

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率位于女性恶性肿瘤的第二位。据报道，全球每年的宫颈癌新发病例约达52.8万例，且每年因为宫颈癌而死亡的女性可高达26.7万[1]。研究已表明，99.8%的宫颈癌患者均存在高危型人乳头瘤病毒(Human papilloma virus,HPV)感染[2]。HPV感染是一种最常见的性传播感染，随着宫颈癌的发病年龄逐渐年轻化，生育期是女性卵巢生殖功能和内分泌功能最旺盛的时期，此期妇女性功能旺盛，是高危型HPV的好发人群。本文主要针对各年龄段生育期女性高危型HPV感染情况和其基因分型特点进行分析，并对调查对象进行问卷调查，分析各年龄段生育期女性感染高危型HPV的危险因素，旨在为针对性的宫颈癌疫苗研制提供数据支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2019-2020年于沈阳市妇婴医院妇科门诊就诊且进行高危型HPV分型检测的2337例女性进行调查。纳入标准：年龄18～49岁、有性生活史、无子宫切除史、无宫颈手术史、未妊娠、无骨盆放射治疗史及妇科治疗病史、无精神类疾病的女性。排除标准：有妇科生殖道急性炎症、2周内有阴道上药、月经期紊乱、严重的内外科疾病的女性。

1.2 调查方法 对所有研究对象进行问卷调查。调查内容包括年龄、住址、月经史、婚育史、避孕情况、既往病史、家族史、妇科手术史等情况。问卷采取自主填写式和电话问答式两种方式，在调查的整个过程中保证调查的隐秘性、真实性和完整性。

1.3 HPV分型检测 以扩阴器暴露宫颈口，用棉拭子将宫颈口多余的分泌物拭去，将宫颈刷伸入宫颈口处，使其顺时针旋转5圈，将刷头置于含有保存液的试管中，4 ℃保存，在1周内进行检测。应用导流杂交法对HPV基因分型进行检测，包括15种高危型HPV，分别为：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68。

1.4 质量控制 HPV的检测统一由医院的专业技术人员完成。在广泛参阅国内外相关文献的基础上，结合妇产科学和流行病学专家的意见设计高危型HPV感染危险因素调查表，调查表中的各项内容，严格按照要求填写。有专门人员对问卷进行全面检查，再由专业人员统一整理。采用双轨录入法录入数据。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。对调查对象的一般资料、HPV感染率风险进行统计描述，并计算不同年龄段的HPV感染率。计量资料根据正态性检验结果，符合正态性检验采用独立样本t检验，不符合正态性检验采用秩和检验，计数资料的比较采用卡方检验。将单因素分析中符合P<0.1的变量纳入到多因素非条件Logistic回归模型进行高危型HPV感染的相关危险因素分析，计算危险度比值比(OR值)和95%置信区间。以α=0.05为检验标准。

2 结 果

2.1 调查人群一般资料 在2337例调查对象中，中位年龄为32.5岁，其中18～25岁占31.3%，26～39岁占39.6%，40～49岁占29.1%；居住在城市占85.3%，居住在农村占14.7%；已婚占74.5%，未婚、离异、丧偶、分居占25.5%；吸烟(包括以前或现在抽烟者)占10.1%，不吸烟占89.9%；月经初潮年龄≤12岁占7.5%，月经初潮年龄≥13岁占92.5%；首次性生活年龄≤17岁占17.7%，首次性生活年龄≥18岁占82.3%；只有一个性伴侣数量占87.5%，有两个及以上性伴侣占12.5%；以口服避孕药作为避孕措施占6.9%，不以口服避孕药作为避孕措施占93.1%；生产次数≤2次占92.5%，生产次数≥3次占7.5%。

2.2 不同年龄段生育期女性高危型HPV感染情况 在2337例被调查的生育期女性中，有371例(15.9%)高危型HPV检测阳性。因美国中期指南确定的宫颈癌筛查年龄为25岁，本研究也将25岁作为划分界限[3]。高危型HPV感染率在26～39岁年龄段最高(19.9%)，在18～25岁年龄段相对较高(16.3%)，在40～49岁年龄段最低(10.0%)，各组比较差异有统计学意义(χ2=28.609，P<0.05)。

2.3 不同年龄段生育期女性高危型HPV亚型感染情况 在371例高危型HPV检测阳性样本中，15种高危型HPV亚型均有检出，感染率位于前五位的HPV亚型分别为：HPV-16(3.6%)、HPV-52(2.9%)、HPV-58(2.6%)、HPV-39(2.1%)、HPV-53(1.4%)，以上五种亚型占所有高危型HPV分型检测阳性样本的63.0%。按年龄分层，处于18～25岁年龄段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亚型分别为：HPV-16(1.3%)、HPV-52(0.90%)、HPV-58(0.86%)；处于26～39岁年龄段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亚型分别为：HPV-16(1.9%)、HPV-52(1.5%)、HPV-59(1.3%);处于40～49岁年龄段的生育期女性感染率位于前三位的HPV亚型分别为：HPV-39(0.56%)、HPV-52(0.51%)、HPV-53(0.43%)。

2.4 不同年龄段生育期女性高危型HPV亚型复合感染情况 高危型HPV复合感染在所有调查对象中占3.1%(73/2337)，在371例高危型HPV分型检测阳性样本中占19.7%(73/371)，最常见的复合感染类型为HPV-16和39(1.9%，7/371)，处于18～25岁年龄段的生育期复合感染占26.8%(32/119)；处于26～39岁年龄段的生育期复合感染占14.1%(26/184)；处于40～49岁年龄段的生育期女性复合感染占22.1%(15/68)。

2.5 高危型HPV感染相关因素分析

2.5.1 单因素分析：见表1。单因素分析结果表明，年龄26～39岁、未婚、离异、丧偶、分居、居住在城市、吸烟、首次性生活年龄≤17岁、性伴侣数量≥2例和以口服避孕药作为避孕方式的生育期女性高危型HPV感染率高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 生育期女性高危型HPV感染单因素分析[例(%)]

2.5.2 多因素分析：见表2。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析中，结果显示，未婚、离异、丧偶、分居、吸烟、首次性生活年龄≤17岁、性伴侣数量≥2例、年龄在26～39岁是感染高危型HPV的独立危险因素。

表2 生育期女性高危型HPV感染多因素分析

3 讨 论

宫颈癌是全世界女性常见的恶性肿瘤，中国每年新发宫颈癌的女性超过10万人[3]。高危型HPV感染已被证实是导致宫颈癌的根本原因，生育期女性性功能旺盛，是高危型HPV的好发人群。所以本文主要调查处于18～49岁生育期女性的高危型HPV感染情况、亚型分布情况及其不同年龄女性的相关危险因素，为针对性研制宫颈癌疫苗提供数据支持。

我国的高危型HPV感染率有明显的区域性差异。重庆地区高危型HPV感染率10.97%[4]，山西省为12.2%[5]，浙江省为10.2%[6]，一项西部地区的Meta分析结果显示，高危型HPV感染率为12.21%[7]，均低于本研究高危型HPV感染率15.9%。随着宫颈癌健康知识的普及，进行宫颈癌筛查的人数逐年增加，且我国宫颈癌筛查技术不断提高，因此筛查出的高危型HPV感染率有所提高。而一项Meta分析显示，中国大陆女性高危型HPV总感染率约为19.0%[8]，高于本研究，可能与本研究样本数量有限有关。

HPV感染在不同年龄段具有差异性。本研究显示，高危型HPV感染率在26～39岁女性年龄段最高，其次为18～25岁年龄段，在40～49岁年龄段最低，所以本研究18～49岁生育期女性的高危型HPV感染率随着年龄的增长呈近似倒“U”型分布。本研究的第一个高危型HPV感染率高峰为26～39岁，此年龄段女性进行HPV检测人数占所有调查人数的1/3以上，表明该年龄段女性更重视HPV的筛查，且此年龄段女性性生活活跃，频繁暴露于生殖道人乳头瘤病毒，更易感染高危型HPV[9]。18～25岁女性高危型HPV感染率相对较高(16.3%)，可能与该年龄段女性过早的开始性行为，性生活活跃且没有稳定的性伴侣有关[10]。虽然年轻女性感染高危型HPV后绝大部分可以自然清除，但持续感染高危型HPV依旧可能导致宫颈癌。40～49岁年龄段高危型HPV感染率最低(10.0%)，可能与该年龄段女性大部分已婚，且有长期稳定的性伴侣有关。

本研究发现生育期女性感染率位于前五位的HPV亚型分别为：HPV-16、52、58、39、53，18～25岁和26～39岁年龄段生育期女性感染率位于前三位的HPV亚型与之相同。文献报道，亚洲地区国家以及国内其他报道的感染率位于前三的高危型HPV亚型均包含这三种亚型[11-14]。可见这三种亚型在女性中感染率之高，HPV九价疫苗能够有效预防这三种HPV亚型，应加强对HPV疫苗接种的宣传力度，使这三种亚型不再是感染率最高的HPV亚型。但处于40～49岁年龄段的生育期女性感染率最高的HPV亚型为HPV-39，九价HPV疫苗未能覆盖此型别，日后我国如能研制出覆盖HPV-39亚型的HPV疫苗，那么将会为我国生育期女性提供更全面的保护。

本研究中最常见的复合感染类型为HPV-16、39(1.9%)。文献报道，与单一感染相比，复合感染的病毒载量较高，机体免疫系统需要较长的时间来清除[15]，更易导致宫颈癌的发生。本研究不同年龄段生育期女性均以单一感染模式为主，这与之前报道的相一致[16]。

本研究高危型HPV多因素分析显示，未婚、离异、丧偶、分居、吸烟、首次性生活年龄≤17岁、性伴侣数量≥2例、年龄在26～39岁是生育期女性感染高危型HPV的独立危险因素。英国有研究表明，首次性生活年龄≤17岁患宫颈癌的风险是首次性生活年龄≥20岁的2.3倍[17]。本研究发现首次性生活年龄≤17岁感染高危型HPV的风险是首次性生活年龄≥18岁是3.2倍，可能与青春期宫颈上皮发育不成熟有关[18]，可见女性首次性行为的年龄越小感染高危型HPV的风险越大。因此对18～25岁年轻女性加强性行为的宣传和教育，避免过早开始性生活。

对于26～39岁女性，未婚、离异、丧偶、分居、居住在城市、吸烟、性伴侣数量≥2例是感染高危型HPV的独立危险因素。居住在城市的生育期女性感染高危型HPV的风险是居住在农村的2.5倍(OR=2.588)，这与既往研究[4]报道的结果相一致。26～39岁女性处于性生活活跃期，性生活频繁，有多个性伴侣，这可能是导致高危型HPV感染率在此年龄段最高的原因之一。有研究报道，女性的性伴侣数目越多，高危型HPV感染率越高[19-20]。因此，应加强对此年龄段女性进行性行为健康知识的宣传教育，定期进行HPV检测。

未婚、离异、丧偶、分居、吸烟、首次性生活年≤17岁，生产次数≥3次是40～49岁女性感染高危型HPV的独立危险因素。此年龄段女性成长的年代性教育知识薄弱，没有良好的避孕措施和避孕工具，造成多孕多产。国内外有研究报道，生产次数与HPV的感染率呈正比。因此，应加强我国计划生育的宣教，做好避孕工作，从而避免高危型HPV感染。

对于生育期女性，吸烟的生育期女性较不吸烟的感染高危型HPV的风险增加1倍，且未婚、离异、丧偶、分居或没有稳定性关系是生育期女性感染高危型HPV的独立危险因素。近年来，由于我国女性性观念和性行为的改变，导致了高危型HPV感染率的增加，因此，加强对我国生育期女性宫颈癌预防知识的健康宣教，针对不同年龄段女性制定出有侧重点的教育方案，积极指导生育期女性进行宫颈高危型HPV筛查，尽量避免导致高危型HPV感染的危险因素，使宫颈癌成为可以预防的疾病。