李秀华，唐冬梅，朱丽萍，董 楠，李 甡

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121001)

乳腺癌是一种全身性异质性疾病，是女性最常见、发病率最高的恶性肿瘤，包括多种类型，其中，免疫组织化学检查中雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)及人表皮生长因子受体2(HER-2)表达均为阴性者称为的三阴性乳腺癌(Triple negative breast cancer，TNBC)[1]， TNBC患者基因突变大、异质性特殊、病情进展快，且缺乏分子治疗靶点，因而治疗效果极差，病死率高[2]。如何改善TNBC患者预后，提高其生存率是当前肿瘤学和临床医学研究关注的焦点[3]。治疗方案的科学地制定和疗效提高需要以精准评估病情为前提，近些年来，我们结合临床实际，开展了对三阴性乳腺癌的临床病理特征与生物学特性研究，以期从不同的临床病理特征和基因表达亚型表现中探寻三阴性乳腺癌的发病原因及预后因素，为针对性地做好相关防治工作提供启发与参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月至2015年12月我院收治的157例乳腺癌患者作为研究对象，均为女性，年龄34～79岁，平均(48.5±15.7)岁；肿瘤直径0.2～6.3 cm,平均(2.7±1.6)cm；淋巴结转移0～22个，平均(5.2±3.7)个。病例纳入标准：①经病理检查确诊患原发性乳腺癌；②具有完整的病理资料；③可以接受组织学检测及MRI等影像学检查。排除标准：①合并有其他肿瘤疾病的患者；②临床资料不完整者；③不愿或不能接受相关项目检测的患者。本研究入选患者和或家属均知情同意，并经本院伦理委员会批准。

1.2 TNBC的判定 参照文献[4]，采用免疫组织化学法测定157例乳腺癌患者ER、PR和HER-2水平，肿瘤细胞核内激素受体表达标记阳性<1%均视为PR、ER呈阴性，HER-2值<1.8均视为HER-2呈阴性。凡ER、PR和HER-2均呈阴性者确诊为TNBC列入观察组，其余均为非三阴性乳腺癌(NTNBC)，列为对照组。

1.3 基因分型 参照文献[5]，采用Taq Man检测试剂盒(赛默飞世尔科技公司提供)检测基因序列表达，操作严格按试剂盒说明进行：增殖相关基因、Ki-67和DAN损伤修复基因高表达、细胞周期检测蛋白相关基因低表达者为基底细胞样1型(Basal-like 1,BL1)；以淋巴细胞浸润、T细胞受体缺失者为基底细胞样2型(Basal-like 2,BL2)；分化和生长因子通路及上皮间质转化相关基因均呈高表达为间质型(Mesenchymal，M)；肿瘤干细胞基因和间质干细胞特异性标记物高表达、增殖相关基因、Claudin基因低表达为间质干细胞样型(Mesenchymal stem-like，MSL)；免疫细胞信号、抗原呈递、细胞因子受体与配体高表达为免疫调节型(Immuno modulatory,IM)；激素受体调节通路、雄激素受体、管腔型相关基因高表达为管腔雄激素受体型(Luminal androgen receptor，LAR)。

1.4 治疗方案 所有病例均接受外科手术治疗，手术方式包括根治术及保乳术，术后根据患者病理、临床分期及基因分型辅助以化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等。辅助化疗主要采用以蒽环类和紫杉类为基础的方案，可采用联合紫杉类化疗方案。若肿瘤>5 cm、有淋巴结转移，辅助以放射治疗，放疗剂量50 Gy/25 f。根据患者的月经状态选择内分泌药物，靶向治疗以曲妥珠单抗为主要药物。

1.5 观察指标 ①调查157例乳腺癌患者年龄、体重指数、产次、泌乳及使用避孕药情况，并按年龄是否超过60岁、体重指数是否超过25 kg/m2、产次是否在2次以上、是否泌乳及是否长期使用避孕药物分组进行统计比较。②记录手术后的肿瘤大小、淋巴结个数，分组统计肿瘤大小和淋巴结状态，采用美国癌症联合委员会的分期分级系统分组进行病理分类、临床分期和组织学分级。

1.6 预后随访 以门诊定期复查及电话、微信咨询相结合的方式随访。术后第1天为随访起始时间，截止时间为2020年12月，随访5年，随访内容主要包括局部复发、远处转移的部位、死亡时间等。局部复发指临床或病理显示同侧胸壁或区域淋巴结复发，远处转移指临床及影像学检查显示有远处转移。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 比较观察组与对照组两组患者的年龄、体重指数、产次、泌乳情况、使用避孕药情况，除年龄因素外，其余均存在统计学差异(均P<0.05)，见表1。

表1 两组乳腺癌患者一般资料比较(例)

2.2 病理种类 经病理组织学检测，157例乳腺癌患者中，ER、PR和HER-2均呈阴性者，共38例(占24.2%)，经分子生物学技术检测，38例TNBC患者包含六种亚型，其中，基底细胞样1型(BL1)13例、基底细胞样2型(BL2)11例、间质型(M)4例、间质干细胞样型(MSL)5例、免疫调节型(IM)3例、管腔雄激素受体型(LAR)2例。

2.3 临床病理特征 观察组与对照组比较，在病理分型、TNM分期、乳头浸润和淋巴结状态方面，差异具有统计学意义(均P<0.05)；而发病部位、肿瘤大小方面对比，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 TNBC与NTNBC主要临床病理特征对比(例)

2.4 TNBC与NTNBC临床病理多因素分析 以确诊TNBC为应变量，将以上单因素分析结果中有统计学意义的自变量视为影响因素进行非条件logistic回归分析，见表3。

表3 TNBC与NTNBC临床病理多因素分析

2.5 复发转移率与生存率 随访5年，观察组与对照组在术后局部复发率、远处转移率与3、5年生存率方面均存在统计学差异(均P<0.005)，见表4(图1、2)。

表4 两组患者复发转移率与生存率比较[例(%)]

3 讨 论

TNBC是乳腺癌的一种特殊类型，约占15%～20%[6]，本研究中为24.2%，表明TNBC的发病率开始呈增高趋势。TNBC虽不是乳腺癌占比最高主要类型，但却是预后最差、病死率最高的一种类型[7]。目前TNBC的主要病因、病理特征和分子生物学特征尚未形成统一的定论，如何及时诊断、有效防治TNBC，增强疗效、改善预后依然是研究热点[8]。了解、掌握三阴乳腺癌病理特征首先需要分析临床特征，揭示其发病的社会因素。有研究[9]表明，初潮年龄提前、肥胖、产次和流产次数增加、抑制泌乳，甚至使用避孕药物都可能是导致三阴乳腺癌发病率增高的重要因素。本研究发现，观察组与对照组年龄差异不大，但观察组患者体重指数、产次、抑制泌乳及避孕药使用例数显著高于对照组，表明体重高、产次(含流产)多、经常抑制泌乳并使用避孕药都是诱发TNBC的高危因素，需要做好相关预防工作。临床研究[9]表明，TNBC存在压迫临近组织且中心坏死，导致间质淋巴细胞浸润、有丝分裂指数高、核分级高等特殊的临床病理学特性。本研究也进一步证实三阴乳腺癌患者病理类型以浸润性导管癌和小叶癌为主，淋巴结远处转移率高，临床分期和组织学分级更晚，整体恶性程度高。TNBC是乳腺癌的一个种类，分析其分子特性后发现，TNBC还可进一步作基因亚型分类，本研究中，我们将38例三阴性乳腺癌患者又分为了六种基因表达亚型，而细分亚型种类有助于发现腺癌基因表达和特定基因突变之间存的关联，为寻找特异的治疗靶点、加强个体化治疗提供重要依据[10]。如基底细胞样1型(BL1)表明基底角蛋白表达，基底细胞样2型(BL2)表明基因PTEN突变/缺失，免疫调节型(IM)表明淋巴细胞浸润、T细胞受体缺失，间充质干细胞样型(MSL)表明克劳丁基因高表达、基础角蛋白呈低表达[11]。因此，相应地，PARP抑制剂可用于治疗BL1、BL2和MSL，PI3K抑制剂可用于治疗BL2、IM和LAR型TNBC；IM要重点加强免疫治疗，BL1还可用铂类和蒽环或紫衫治疗。可见，做好乳腺癌基因分型有助力于为针对性治疗提供技术支持[12-13]。本研究中，虽然TNBC患者的复发转移率高于NTNBC，3、5年生存率低于NTNBC，但5年生存率仍高达73.68%。这一方面说明TNBC恶性程度高、预后差、病死率远高于NTNBC[14]，也表明TNBC患者手术后分亚型做好化疗、放疗、内分泌治疗及靶向治疗等辅助治疗，尤其是术前新辅助化疗可进一步降低TNBC患者临床病死率，提高患者生存质量[15]。

需要指出的是，分析三阴乳腺癌临床病理特征，探讨基因分型最终目的在于改进TNBC的治疗手段，提高临床疗效[16]。但受条件所限，本研究依然存在样本偏少，对病理特征分析仍不够全面，尤其是没有深入揭示TNBC病理特征和基因分型与改进治疗手段、提高疗效的辩证关系，有待于今后研究中进一步深入探讨。组织学检测是三阴性乳腺癌病理评价的金标准，分子学检测是TNBC基因表达亚型分类的主要手段，但随着医学技术进步，使用影像的手段也可进行相关评价[17]，尤其是磁共振弥散加权成像(DW-MRI)对软组织及空间分辨率较高，且无辐射，对乳腺病变敏感性强，可系统性预测三阴性乳腺癌的某些病理特征，这对于如何快捷、无创评价三阴性乳腺癌病理特征提供了新的思路[18-19]。

综上所述，三阴性乳腺癌具有特殊病理特征及生物学特性，全面分析病理特征有利于探寻TNBC高危因素的形成原因，加强相关预防工作；做好分子分型能从病变内部的血流动力学及组织细胞活性上客观评价病变，有利于TNBC个体化治疗[20-21]，为三阴性乳腺癌治疗以及预后判断提供更多更有价值的临床信息。