郭 聪，杨 昊

(汉中市人民医院手术麻醉科,陕西 汉中 723000)

随着临床医疗技术和器械的逐渐的完善，胃肠道手术中采用腹腔镜已受到广大医师和患者的青睐。目前，腹腔镜手术中的麻醉效应和镇痛效果，以及对术后认知功能的影响已成为麻醉医师关注的重点。现今被麻醉界所公认的镇痛效果最好的方式为多模式镇痛，不仅对镇痛、镇静效果有所保障，又可防止因长期使用单一的镇痛方式而产生的不良反应[1-2]。目前硬膜外镇痛以及静脉镇痛是胃肠道手术的主要镇痛方法，前者在凝血功能障碍者中的使用存在局限性，而后者存在镇痛效果较差的问题。腹横肌平面阻滞(Transversus abdominis plane block，TAPB)是近些年新出现的一种区域阻滞麻醉技术，此法阻滞了腹壁前侧的神经末梢从而对患者术后的疼痛起到了缓解作用。罗哌卡因是TAPB常用的局麻药物，然而其镇痛时间偏短。有研究显示，罗哌卡因配合右美托咪定实施TAPB时的镇痛时间较长，且镇痛效果佳[3-4]。但在进行TAPB中的右美托咪定用量问题以及对术后认知功能障碍(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)发生率的影响则尚未明确。本研究旨在探讨罗哌卡因配合不同剂量右美托咪定实施TAPB对胃肠道腹腔镜手术中的镇痛及POCD发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月至2020年10月在我院实施胃肠道腹腔镜手术的患者120例，病例纳入标准：患者均具有明确的胃肠道腹腔镜手术指征，且美国的医师协会麻醉(ASA)分级为Ⅰ-Ⅲ级。患者家属或患者本人签订知情同意书。排除标准：凝血功能障碍、血液系统疾病、精神障碍者，术前认知功能不全者，长时间服用镇静、止痛药物、感染性疾病者。将纳入的病例随机分为两组，对照组60例，其中女32例、男28例；平均年龄(45.23±6.50)岁；体重指数(23.45±2.39)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级15例、Ⅱ级28例、Ⅲ级17例；结直肠癌22例、胃癌29例、其他胃肠疾病9例。观察组60例，其中女29例、男31例；平均年龄(44.80±7.43)岁；体重指数(23.37±2.41)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级14例、Ⅱ级30例、Ⅲ级16例；结直肠癌23例、胃癌27例、其他胃肠疾病10例。两组患者性别、年龄、体重指数、ASA分级以及疾病构成比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 由本院同一组医师实施手术，患者入手术室后常规监测无创血压、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度、生命体征等。以常规的“四孔法”建立CO2气腹。气管插管后给予呼吸机辅助呼吸，并给予补液、扩容等基础处理。两组均静脉注射舒芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵(三者用量依次为 0.4 μg/kg、1.5～2.0 mg/kg、0.15 mg/kg)实施麻醉诱导。以静脉泵入瑞芬太尼与丙泊酚、七氟烷维持吸入实施维持麻醉。TAPB方法：两组经过麻醉诱导后均在超声波引导下进行定位，于患者臀后方的Petil 三角区域沿着腹横肌平面筋膜逐层给药，对照组术前给以罗哌卡因配合右美托咪定(0.75 μg/kg)实施TAPB，观察组术前给以罗哌卡因配合右美托咪定(1.0 μg/kg)实施TAPB，术毕两组均接受右美托咪定(2.0 μg/kg)配合罗哌卡因持续镇痛至术后48 h。

1.3 观察指标 ①记录两组术中出血量、手术时间、手术麻醉时间。②记录两组手术不同时间(术后6、12、24、48 h)的疼痛视觉模拟量表(Visual Analog Scale,VAS)评分和Ramsay镇静量表评分(Ramsay Sedation Scale，RSS);VAS评分最低分为0分(无痛)，最高分为10分(剧痛，无法忍受)[5]；RSS评分范围为1分(烦躁或不安静)～6分(呼唤不醒)，其中1分、5分、6分为差，3分和4分为良好，2分为优[6]。③比较两组术前、术后6、12、24 h的应激性指标，包括血浆C-反应蛋白(CRP)和血糖(Glu)。④记录术前1 d、术后1、3、5 d的蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易智力测评量表(MMSE)评分；其中MoCA评分以 30 分为最大值，小于等于26 分非正常，反之则正常[7];MMSE 评分同以30分为最大值，大于等于27分为正常[7]。⑤记录术后1、3、5、7 d的POCD发生率(MoCA评分≤25分或MMSE 评分<27分)[7]。

2 结 果

2.1 两组手术时间、手术麻醉时间、术中出血量比较 见表1。两组手术时间、手术麻醉时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 两组手术时间、手术麻醉时间、术中出血量比较

2.2 两组不同时间点VAS、RSS评分比较 见表2。观察组术后6、12、24、48 h的VAS评分低于对照组，RSS评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组不同时间点VAS、RSS评分比较(分)

2.3 两组不同时间点血浆CRP、Glu水平比较 见表3。与术前比较，两组术后6、12、24 h的血浆CRP和Glu水平均显著增高，差异有统计学意义(均P<0.05)；观察组在上述时间点的以上指标均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组不同时间点血浆CRP、Glu水平比较

2.4 两组不同时间点MMSE、MoCA评分比较 见表4。观察组在术后1、3、5 d的MoCA和MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组不同时间点MMSE、MoCA评分比较(分)

2.5 两组不同时间点POCD发生率比较 见表5。观察组术后1、3、5 d的POCD发生率和总发生率均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表5 两组不同时间点POCD发生率比较[例(%)]

3 讨 论

在2001年TAPB首次由学者Rafi[8]报道，该模式具有诸多优点，如不良反应较少，镇痛效果佳、操作相对简单、可降低围术期阿片类药物使用剂量，因此，被推荐应用在胃肠道手术当中。在进行TAPB的过程中，在超声引导辅助下，将局部麻醉剂注射入腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜平面中，从而阻断T6～10的感觉神经冲动的传导(即腹壁前侧的神经末梢)，因此大大减低了患者术后疼痛感，并降低了术中其他镇痛药物的使用量，显著提升了麻醉安全性以及镇痛效果[9-10]。

在胃肠道腹腔镜手术中，罗哌卡因已成为TAPB中的一线局麻药，该药能抑制神经纤维中的Na+通道，阻断Na+向神经细胞内跨膜流入，从而阻滞了感觉神经纤维冲动传导，最终起到麻醉和镇痛效果[11]。然而该药镇痛时间短、使用剂量偏大，因此，临床常需要联合用药方能降低应激反应和相关不良反应(如肠梗阻、尿潴留、恶心呕吐、POCD等)。右美托咪定属于一种具有高度选择性的α2肾上腺能受体激动类药物，近些年临床提出了一种将右美托咪定作为局麻药佐剂的新的局麻方法[12-13]。有文献[14]报道，右美托咪定与罗哌卡因联合使用进行TAPB，麻醉起效时间更快，可有效延长镇痛时间、减轻不良反应，提高镇痛效果，术后痛感减轻更为显著。然而在TAPB中，使用多少剂量的右美托咪定能够使患者获益最大化则尚无定论。在此次实施的TAPB研究中，给予接受胃肠道腹腔镜手术的对照组术前注射罗哌卡因与右美托咪定0.75 μg/kg(低剂量)，而观察组则给予罗哌卡因与右美托咪定1.0 μg/kg(高剂量)，结果显示，观察组术后12、24、48 h VAS评分低于对照组，RSS评分高于对照组，提示了右美托咪定在充当局麻药佐剂实施TAPB时，高剂量负荷的镇痛、镇静效果更好。

降低POCD发生率是麻醉科医师关注的另一项重要内容，POCD是指病人在进行手术前认知功能无异常，在手术麻醉后发现患者在认知、学习、定向和记忆等方面出现功能障碍[15-16]。早期POCD多发生在术后5～7 d内，研究证实多数POCD 拥有可逆性，但也有其他案例显示POCD会对病人的远期认知能力以及术后恢复有一定的影响，并且与患者术后病死率上升也有一定关系[17]。各年龄段接受过全麻的患者均有40%以上的可能发生POCD，这其中有高达36%的青年患者[18-19]。目前对发生POCD的机制还未明确，POCD的发生可能与麻醉剂种类、使用麻醉的方法以及对麻醉的深度、术后使用止痛剂、神经递质以及激素水平有关。有研究[20]证实，应激反应参与了POCD的发生发展，当机体受到手术创伤、麻醉、血流动力学波动的刺激时，会诱发应激反应，诱发脑神经凋亡，并引发神经递质的失衡和海马神经元的损伤，从而导致POCD。CRP、Glu反映了机体炎症状况以及围术期应激反应的水平，有研究[18]显示，外周血CRP、Glu水平与MMSE 以及MoCA评分呈负相关，术中术后两者水平越高则POCD发生率越高。

本研究结果显示，与术前比较，两组术后6、12、24 h的血浆CRP和GLu水平均显著增高，提示患者受到手术麻醉的刺激后，机体应激反应开始增强，观察组在上述时间点的以上指标均低于对照组，提示观察组应激反应强度低于对照组。观察组在术后1、3、5 d的MoCA和MMSE评分均高于对照组，观察组术后1、3、5 d的POCD发生率和总发生率均低于对照组，提示与术前给以罗哌卡因配合低剂量右美托咪定(0.75 μg/kg)实施TAPB相比较，罗哌卡因与高剂量右美托咪定(1.0 μg/kg)实施TAPB对胃肠道腹腔镜手术中的镇痛与镇静疗效更佳，且能够降低围术期应激反应，降低POCD发生率。