任学智，田芳玲,李 丹

(1.北京市第六医院麻醉科,北京100007;2.秦皇岛市第二医院综合科，河北 秦皇岛066000)

腹腔镜胆囊切除术是外科常见术式，其具备的操作安全、创伤小、恢复快、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小等优势，逐渐替代开腹外科手术，成为治疗胆囊疾病的首选方案[1-2]。虽然腹腔镜术后疼痛轻，但仍存在无法避免的疼痛情况，给患者身体及心理造成极大创伤，影响了患者术后睡眠及心理状态，并会延长患者康复时间、住院时间，增加治疗费用[3]。同时二氧化碳气腹建立后，会刺激腹膜，诱发内脏痛。因此术后镇痛仍是临床亟需解决的问题。通过超前镇痛抑制机体痛觉敏感性，减轻术后疼痛。既往临床常用芬太尼、曲马多等药物进行术后镇痛，但阿片类药物不良反应多，比如胃肠道不适、呼吸抑制等，影响患者安全恢复[4]。近年来，α2肾上腺素能受体激动剂应用于临床后，逐渐发现该药有强大的辅助麻醉、术后镇痛、疼痛治疗、术后镇静等作用，其辅助作用已被肯定[5]。右美托咪定作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具备独特的药理学特性，并在手术麻醉、成人重症监护室(ICU)等领域得到令人瞩目的应用价值[6-7]。但该药在腹腔镜手术及七氟烷麻醉中的应用报道较少，故我们设计这项试验，探讨七氟烷吸入全麻后持续泵入右美托咪定的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2018年1月至2020年12月期间收治的90例腹腔镜胆囊切除术患者，按摸球法分为两组，即七氟烷吸入麻醉组(SEV组)45例，男25例，女20例；年龄20～76岁，平均(48.68±5.36)岁；原发疾病：急性胆囊炎23例，慢性胆囊炎13例，胆囊结石9例；体重指数18～28 kg/m2，平均(22.98±1.08)kg/m2；麻醉ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级26例。七氟烷复合右美托咪定组(DEX组)45例，男23例，女22例；年龄20～78岁，平均(50.01±5.48)岁；原发疾病：急性胆囊炎20例，慢性胆囊炎15例，胆囊结石10例；体重指数18～28 kg/m2，平均(23.01±1.04)kg/m2；麻醉ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级28例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比。病例纳入标准：①入组患者均在自愿接受腹腔镜胆囊切除术；②初次腹腔镜手术；③无麻醉药物过敏史；④手术耐受性好；⑤精神良好，认知清晰；⑥对研究知情，并签署了同意书。排除标准：①存在凝血功能障碍、血液疾病、全身感染者；②伴胰腺炎、肝炎、胆管炎、胆管梗阻等疾病者；③合并恶性肿瘤、多脏器疾病、肝肾功能障碍、腹腔粘连者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.2 麻醉方法 两组由同一组经验丰富、专业性强的手术与麻醉医师操作。两组患者入室前30 min取阿托品(国药准字H12020382)0.5 mg，肌肉注射；入室后静脉通路开放，静滴乳酸林格液，常规心电监护。DEX组：先给右美托咪定(国药准字H20090248)3 μg/(kg·h)，SEV组：先给瑞芬太尼(国药准字H20030198)0.2 μg/(kg·min)，5 min后进行麻醉诱导：丙泊酚(国药准字H20123138)1.5～2.0 mg/kg，静滴，芬太尼(国药准字H20123297)2.5 μg/kg、顺阿曲库铵(国药准字H20090202)0.15 mg/kg，静滴；随后气管插管，吸入3%七氟烷(国药准字H20070172)，吸氧速度2 L/min。负荷量泵注10 min后，更改为麻醉维持，DEX组右美托咪定0.3 μg/(kg·h)；SEV组瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)。手术结束前可注射托烷司琼(国药准字H20060460)6 mg；气腹停止后，关闭七氟烷吸入，氧流量为6 L/min，缝皮时停止给药。手术结束后给阿托品0.5 mg、新斯的明(国药准字H31021570)1 mg，并送入麻醉苏醒室。

1.3 观察指标 ①术后苏醒质量：观察并统计患者睁眼、拔管、定向力恢复以及苏醒室停留时间。②术后恢复质量：观察并统计患者自诉肛门排气、进软食以及住院时间。③术中血流动力学变化：记录患者术前、气腹建立、胆囊切除、手术结束时的心率、平均动脉压的变化。④疼痛程度：待患者体征稳定、意识清醒后，评估患者术后0.5、1、2、6 h的疼痛程度，采用视觉模拟评分量表(VAS)[8]评价，0分：未产生疼痛；10分：疼痛剧烈，需要采用药物处理；1～3分、4～6分、7～9分分别轻微、中度、重度的疼痛水平。⑤镇静情况：评估患者术后0.5、1、2、6 h的镇静程度，采用Ramsay评分法[9]，1分：意识清醒，存在焦虑、躁动等行为；2分：清醒，镇静轻微，定向力正常；3分：意识清醒，对指令行为存在反应；4分：对光亮、声音存在轻微的反应；5分：沉睡，对光亮、声音的反应较为迟钝；6分：对光亮、声音未产生反应。⑥应激反应：于麻醉诱导前采集空腹静脉血3 ml，以及气腹建立、拔管后的静脉血3 ml,3000 r/min，离心10 min,采用放射免疫法检测患者血清皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NA)表达水平。⑦不良反应：记录患者与麻醉药物相关的不良反应，包括恶心呕吐、呼吸抑制、躁动等。

2 结 果

2.1 两组术中血流动力学比较 两组术前心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组在气腹建立、胆囊切除、拔管时的心率、平均动脉压有所升高(均P<0.05)，但DEX组术后气腹建立、胆囊切除、拔管时的心率、平均动脉压均低于SEV组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组术中血流动力学比较

2.2 两组不同时间点应激指标比较 两组麻醉诱导前应激指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，气腹建立、拔管后的血清应激反应指标均有所升高(均P<0.05)，但DEX组的血清应激反应指标低于SEV组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点应激指标比较(μg/L)

2.3 两组术后苏醒质量及恢复质量比较 DEX组拔管、自诉肛门排气时间短于SEV组，呼唤睁眼时间长于SEV组(均P<0.05)，两组苏醒室停留时间、进软食以及住院时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组术后苏醒质量及恢复质量比较

2.4 两组不同时间点疼痛VAS评分比较 DEX组术后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时间点疼痛VAS评分比较(分)

2.5 两组术后不同时间点镇静程度比较 DEX组术后0.5、1 h镇静程度好于SEV组(P<0.05)，两组术后2、6 h的镇静程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后不同时间点镇静程度比较(分)

2.6 不良反应 DEX组有1例恶心呕吐，1例寒战，2例心动过缓，占8.89%；SEV组有1例低血压，6例恶心呕吐，1例寒战，1例躁动，2例心动过速，3例拔管期呛咳，占31.11%；两组不良反应发生情况比较差异有统计学意义(χ2=5.625，P=0.018)。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术是目前临床治疗胆囊疾病的首选方案，其效果得到研究肯定。但患者术中需要建立二氧化碳气腹，术中气腹建立、体位改变以及术后二氧化碳溶解吸收等，会引起术后疼痛情况；同时腹腔镜术后疼痛复杂，不仅包括切口疼痛，而且气腹建立会诱发局部组织酸中毒、内脏黏膜缺血，诱发疼痛；此外气腹建立所形成的张力会在一定程度上牵拉肌纤维，损伤膈神经，诱发肩部反射性疼痛[10]。此时术后疼痛会给患者生理、躯体、精神带来损害，延长术后恢复时间，增加治疗费用。同时随着人们舒适要求的提高，术后镇痛受到广大医师及患者的关注。良好、有效的镇痛效果可以减轻患者术后应激反应，使其尽快接受康复锻炼、离床活动，减少尿潴留的发生，促进胃肠蠕动，缩短其术后排气时间[11]。阿片类药物是术后镇痛的有效药物，其中舒芬太尼镇痛效果是芬太尼的5～10倍，安全性高，镇痛活性强，作用持久，反复给药的蓄积量小；但应用后的恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、镇静过度等不良反应多，使其应用受限[12]。瑞芬太尼的镇痛效果优于芬太尼，持续时间短，可以使患者能够等得到快速、安全的苏醒。但该药容易诱发术后痛觉过敏，降低机体疼痛阈值，增加术后疼痛；同时瑞芬太尼容易引起恶心呕吐、平滑肌张力增加、呼吸遗忘等不良反应，而且突然停药后容易诱发痛觉反跳、超敏反应等，增加术后疼痛程度[13]。

右美托咪定作为新型麻醉药物，其镇静、镇痛、抗焦虑等作用已得到研究肯定。Du 等[14]证实右美托咪定应用可减轻老年腹腔镜胆囊切除术患者的疼痛程度，减少术后48 h内患者自控静脉镇痛的时间。Hamed等[15]证实腹腔镜手术患者七氟烷麻醉期间采用右美托咪定，较瑞芬太尼相比，可以控制术后疼痛程度，只需要接受一次挽救性镇痛措施，减少镇痛药物的剂量。本组研究，DEX组术后0.5、1、2、6 h的疼痛程度低于SEV组，术后0.5、1 h镇静程度好于SEV组。结果说明七氟烷麻醉时复合右美托咪定，镇痛、镇静作用更为显著。原因是瑞芬太尼会增加机体疼痛过敏、超敏反应，而且半衰期短，镇痛、镇静效果欠佳；右美托咪定通过下调神经的性兴奋性，降低去甲肾上腺素的分泌量，起到显著的镇静、镇痛作用[16]。

由于腹腔镜手术中气腹建立以及手术操作会诱发机体强烈的应激反应，影响患者呼吸、循环、神经等系统；同时手术结束后，患者原有的病理生理改变、长期麻醉药物应用等，会延长吸入麻醉药物的排出速度，此时保护性反射功能尚未恢复，容易引起血压升高、心率加快、心脏做功增加，导致心血管系统反应过度，诱发各种并发症发生[17]。此外气管插管刺激、手术操作疼痛等，会增加交感肾上腺轴的兴奋性以及内源性儿茶酚胺的释放，导致患者血压升高、心动过速等[18]。COR、NA是反映机体应激反应的重要指标，可以准确反映肾上腺皮质轴的功能，机体在受到损伤、刺激后，会使两者表达明显升高。本组研究，DEX组术后气腹建立、胆囊切除、拔管时的心率、平均动脉压均低于SEV组，气腹建立、拔管后的血清应激反应低于SEV组。DEX组拔管、自诉肛门排气时间短于SEV组，呼唤睁眼、定向力恢复时间长于SEV组，不良反应占8.89%低于SEV组的31.11%。结果发现采用右美托咪定可以降低手术应激反应，维持术中稳定的血流动力学，且能加快患者术后肛门排气速度，减少不良反应的发生。马世军等[19]报道右美托咪定应用后的并发症13.33%低于对照组的30.67%，且血清COR、NA表达低于对照组，故再次证实右美托咪定的应用效果。原因是采用右美托咪定持续泵入，能在短时间内将药物分布在全身区域，使患者能尽快进入睡眠状态，发挥显著、快速的镇静效果；同时右美托咪定对α2受体的激动效应，协同阿片类药物阻断痛觉神经递质的释放过程，产生节约性镇痛作用；此外该药可以降低机体交感神经张力，促进迷走神经的兴奋性，降低机体应激反应，使心率减慢、血压下降，维持稳定的血流动力学，而患者得到有效的镇痛效果，可以减轻患者术后应激反应，使其尽快接受康复锻炼、离床活动，减少尿潴留的发生，促进胃肠蠕动，缩短其术后排气时间，加快患者康复速度[20]。

综上所述，七氟烷吸入全麻后持续泵入右美托咪定，可减轻腹腔镜胆囊切除术患者的疼痛程度，降低手术应激反应、安全性高、恢复快。