沈冬花，李 蓉，周玲莉，杨金君，冀 波，王 龚

(1.解放军火箭军特色医学中心超声诊断科，北京 100088；2.解放军联勤保障部队第九二二医院超声诊断科，湖南 衡阳 421001；3.咸阳市第一人民医院超声医学科，陕西 咸阳 712000)

甲状腺结节是是临床常见的内分泌性疾病，在成年人群中的患病率较高[1-2]。该疾病存在良恶性类型之分，且不同类型结节的治疗及预后存在差异。因此，早期评估甲状腺结节的恶性程度并积极治疗，是改善患者预后的关键[3]。超声检查是临床诊断甲状腺疾病的常用检查手段，但常规二维超声存在图像重叠的问题，诊断的特异度及敏感度有待提高[4-5]。Ophir[6]于1991年提出了超声弹性成像技术，该技术可通过测定病灶组织的硬度来鉴定肿块的良恶性，经过不断发展，超声弹性成像技术已发展至实时剪切波弹性成像超声(Shear wave elastography ultrasound，SWE)阶段。SWE是一种新型超声检查技术，在乳腺、前列腺和甲状腺等病灶的检查中，具有良好应用效果[7]。本研究在甲状腺结节良恶性的评估中应用SWE技术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年8月在本院接受治疗的180例甲状腺良恶性结节患的临床及影像学资料。病例纳入标准：①患者经穿刺活检或手术确诊存在甲状腺结节，并依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统进行分类和诊断；②患者行穿刺活检或手术病理检查前知情同意；③患者性别不限，年龄≥18岁；④均接受常规超声及SWE检查，临床、影像学资料完整。排除标准：①完全钙化或囊性化患者；②存在颈部放化疗或手术治疗史患者；③合并其他恶性肿瘤患者。180例患者中，男69例，女111例，年龄25～65岁，平均(49.23±7.35)岁。病理检查共检出良性结节107例(59.44%)，其中结节性甲状腺肿52例，甲状腺腺瘤38例，桥本氏甲状腺炎17例；检出恶性结节73例(40.56%)，其中乳头状癌54例，滤泡状癌19例。根据穿刺活检及手术病理检查结果将患者分为良性组(n=107)和恶性组(n=73)。

1.2 研究方法 采用彩色多普勒超声诊断仪(SIEMENS ACUSON OX ANA3)对患者进行甲状腺区域常规超声及SWE检查，探头频率为2～10 MHz。患者取仰卧位，首先行常规超声检查，观察甲状腺结节的位置、大小、形态、内部回声、钙化及血流等情况。启动剪切波弹性模式，选取病灶最大切面对患者进行SWE检查；嘱咐患者屏气，轻放探头，移动取样框至病灶范围2～3倍，设定量程为0～100 kPa，剪切波为0～10 m/s，待图像稳定后，定帧，冻结图像。使用仪器自带测量程序测量甲状腺结节位置。由2名经验丰富的影像学医师对图像进行双盲分析，判断结节良恶性情况，双方结论一致为最终结果。

1.3 观察指标 ①计算甲状腺结节与周围组织的杨氏模量值(E)，包括最大(Emax)、最小(Emin)和平均值(Emean)，重复计算3次后，取平均值。②根据影像报告，参考TI-RADS分级标准对结甲状腺节进行分级；其中，1级：超声显示腺体大小、回声均正常，甲状腺组织无结节或呈弥漫性增生；2级：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0%；3级：可能良性，恶性肿瘤风险<2%；4a级：恶性肿瘤的可能比例5%～10%；4b级：恶性肿瘤的可能比例为11%～80%；5级：恶性肿瘤的可能比例>80%[7]。③以手术病理检查为“金标准”，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，分析SWE检查的Emax、Emin和Emean指标诊断甲状腺恶性结节的最佳阈值、敏感度和特异度；联合诊断以Emax、Emin和Emean的最佳阈值为基础，E>最佳阈值诊断为甲状腺恶性结节，结节的三个指标中任意一项满足以上条件即可诊断。

2 结 果

2.1 两组患者TI-RADS分级和SWE参数比较 良性组患者检出3级48例，4a级37例，4b级13例，5级9例，恶性组患者检出3级11例，4a级14例，4b级37例，5级17例，两组比较，差异有统计学意义(Z=36.059，P<0.001)。恶性组患者的Emax、Emin和Emean值均大于良性组患者(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者Emax、Emin和Emean值比较(kPa)

2.2 两组患者不同病理特征病灶Emean值比较 良性组中，不同钙化程度患者的Emean比较，差异有统计学意义(F=7.821，P<0.001)，且病灶微小钙化、粗大钙化患者的Emean均高于无钙化患者(微小钙化：q=4.694，P=0.004；粗大钙化：q=3.699，P=0.010)，病灶微小钙化、粗大钙化患者的Emean比较无统计学差异(q=1.348，P=0.343)；病灶位置、是否囊性病变对Emean值无明显影响(病灶位置：t=1.595，P=0.112；囊性变：t=1.799，P=0.073)。恶性组中，病灶位置、是否囊性病变和病灶钙化情况对Emean值无明显影响(病灶位置：t=1.378，P=0.170；囊性变：t=1.056，P=0.293；钙化：F=1.638，P=0.104)。见表2。

表2 两组患者不同病理特征病灶Emean值比较

2.3 SWE检查诊断甲状腺恶性结节价值 对Emax、Emin和Emean值进一步绘制ROC曲线，分析其预测价值(图1)。Emax、Emin和Emean的AUC值分别为0.844、0.794和0.824，对甲状腺恶性结节的诊断均具有统计学差异(P<0.001)。各指标的最佳阈值、Younden’s指数、敏感度和特异度值，见表3。

图1 Emax、Emin和Emean值及联合诊断甲状腺恶性结节ROC曲线

表3 Emax、Emin和Emean值诊断恶性结节的价值

3 讨 论

甲状腺良恶性结节具有不同的病理形态和组织学变异，通过对结节硬度的检测，可明确结节的良恶性特征[8-9]。SWE可通过剪切波在不同组织中的传播，反映不同弹性系数组织的特点，克服了传统二维超声成像敏感度较低的缺点，在临床各类疾病的诊疗及预后判断中具有重要意义[10]。黄靓等[11]在甲状腺高度可疑恶性结节的诊断中应用SWE技术，发现SWE技术对TI-RADS分级为5级的结节诊断准确率、敏感度和特异度均较高，分别为80.82%、72.50%和90.91%，认为SWE可为5级甲状腺结节良恶性的早期鉴别诊断提供一定辅助作用。

SWE作为一种新型弹性成像剪切技术，可通过检测剪切波在组织中的传播速度实时计算出病灶组织的E值，包括Emax、Emin和Emean。尽管Emin即可反映不同组织的硬度，但由于剪切波不能在液体中传播，而甲状腺结节在发生恶性变化的过程中会出现液化、出血等现象，因此临床应用时多与Emax和Emean联合检测[12-14]。本研究结果显示，恶性组患者的Emax、Emin和Emean值均大于良性组患者，提示恶性甲状腺结节的硬度高于良性结节。Fukuhara等[15]研究了SWE成像与甲状腺病变病理结构的相关性，发现构成恶性甲状腺结节的纤维组织和脂肪组织较正常组织、良性结节更多，组织中传播的剪切波速度更快，对应的E值更高，反映到临床上即为组织硬度更大。因此，SWE的E参数可为甲状腺结节良恶性诊断提供参考依据。一项有关甲状腺结节病理特征分析的研究[16]表明，甲状腺结节中的钙化灶会影响肿块的E值。本研究中，良性组病灶微小钙化及粗大钙化患者的Emean均高于无钙化患者，提示甲状腺结节的病理特征会影响SWE的诊断。而恶性组中病灶钙化情况对Emean值无明显影响，可能与甲状腺结节数量较少有关，也可能与诊断过程中检查者操作步骤、患者呼吸频率和颈部动脉搏动等因素有关[17-18]。尽管结节的位置、囊性病变等不会显著影响E值，但由于钙化灶的存在，在一定程度上会影响SWE对甲状腺结节的鉴别诊断，引起假阳性的产生。因此，在临床诊断过程中需尽可能避开粗大钙化灶，以提高SWE的诊断精度[19]。为了进一步探究SWE技术对恶性甲状腺结节的鉴别诊断价值，本研究绘制了SWE各参数的ROC曲线，并计算了AUC值。研究结果显示，Emax、Emin和Emean及其联合诊断的AUC值分别为、0.844、0.794、0.824和0.874，提示Emax、Emin和Emean值在诊断甲状腺恶性结节方面具有良好价值，而三者联合诊断可提高甲状腺恶性结节的诊断准确率。以Emax值为参考时，对恶性甲状腺结节的漏误诊率低于Emin和Emean，这可能与SWE显示的Emax的最佳阈值相对更稳定，不易受组织病理成分变化影响等因素有关[20]。

综上所述，SWE技术测定的甲状腺结节Emax、Emin和Emean值可定量评估结节硬度，在良恶性甲状腺结节的诊断中具有一定临床应用价值。本研究存在一定不足，纳入对象在选择方面存在偏倚，未对不同类型的甲状腺疾病进行分析，未探究SWE技术对不同大小的甲状腺结节的诊断效果，以上内容有待在后续研究中进行完善与分析。