张 博，高辰飞，高成杰

(1.西安市人民医院 西安市第四医院麻醉科，陕西 西安 710004;2.山东第一医科大学基础医学部,山东 济南 250000;3.解放军九六〇医院麻醉科,山东 济南 250031)

椎管内麻醉因起效快、镇痛作用强、肌松效果好[1]，在剖宫产手术中应用广泛，但在临床应用中常存在血流动力学不稳定的现象。研究表明，椎管内麻醉时母体低血压的发生率大于50%，部分研究表明可高达80%～85%[2]；母体发生低血压会增加术后呼吸困难、恶心、呕吐的发生率；母体低血压会导致胎盘内血流减少进而引起胎儿宫内缺氧，导致新生儿低氧血症、酸血症、神经学损伤，从而影响新生儿Apgar评分，对母婴生命安全产生了严重的影响。因此椎管内麻醉剖宫产维持产妇术中血流动力学稳定至关重要。甲氧明作为临床上常用的纠正母体低血压的药物，其安全性、有效性的研究均有报道，但预泵注甲氧明对产妇心排血量(CO)及外周阻力(SVR)等血流动力学指标的研究并未有过多报道。LiDCO无创血流动力学分析仪监测剖宫产产妇血流动力学，不需要指示剂校正CO，也不会因药物影响监测指标的准确性，是监测CO和SVR安全且准确的方法[3]。本研究利用LiDCO无创血流动力学分析仪及胎儿脐动脉血气分析来评估预泵注不同剂量的甲氧明对实施椎管内麻醉剖宫产手术产妇血流动力学及胎儿的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 经伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。选择2018年12月至2019年6月期间接受椎管内麻醉行剖宫产的单胎足月产妇90例，所有产妇年龄均在25～35岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，排除妊娠糖尿病、高血压、先兆子痫、严重肝肾心肺功能异常者，及前置胎盘、胎盘早剥等妊娠合并症者，及对本研究存在严重禁忌证和过敏者。按随机数字表法将90例孕妇分为三组(M0、M1、M2组)，每组30例。所有产妇均由主治医师职称以上麻醉医师实施椎管内麻醉。

1.2 麻醉方法 术前常规监测心率(HR)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)，利用LiDCO无创血流动力学分析仪(型号HM81-01)监测平均动脉压(MAP)、SVR、CO。补液方法：所有产妇均选择前臂浅静脉开放通路后输注复方林格液10 ml/(kg·h)，产妇均左侧卧位行腰2～3间隙蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功后缓慢注入0.5%盐酸罗哌卡因(耐乐品Astra Zenecazhuce，注册批号H20140763，生产批号NAXD)等比重液15 mg(1%耐乐品1.5 ml+0.9%氯化钠注射液1.5 ml配置的等比重液)，30 s推注结束。产妇平卧后控制平面到胸6水平，手术床左倾15°。甲氧明(批号H420211934)的应用方法：M0组出现低血压时单次补救式静脉注射甲氧明1 mg；M1组、M2组分别在麻醉开始前以1.5、2.5 μg/(kg·min)预泵注甲氧明，若术中仍出现低血压，可单次补救式静脉注射甲氧明1 mg；若甲氧明泵注过程中出现高血压则停止泵注甲氧明，并剔除实验。产妇心动过缓时，静脉注射阿托品0.5 mg。术中低血压定义为平均动脉压(MAP)较基础值下降≥20%或SBP≤90 mmHg，高血压为MAP升高≥20%基础值或SBP≥140 mmHg，心动过缓定义为HR<50次/min[4]。

1.3 观察指标 记录产妇麻醉开始前(T0)、穿刺结束患者平卧时(T1)、胎儿娩出时(T2)、胎盘娩出时(T3)、手术结束时(T4)的HR、SpO2、MAP、CO、SVR，观察产妇术中恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应的发生情况。记录胎儿脐动脉血气分析的pH值、PO2、PCO2及胎儿娩出后的Apgar评分。

2 结 果

2.1 三组产妇一般资料比较 本研究共纳入90例剖宫产产妇，无剔除研究者，最终90例均纳入分析。三组产妇一般资料(年龄、身高、体重)比较差异均无统学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 三组产妇一般资料比较

2.2 三组产妇不同时间MAP、HR比较 T0、T1、T4时M1组、M2组的MAP比较均无统计学差异(均P>0.05)；T2、T3时，M1组、M2组MAP较M0组升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。T0、T4时三组HR比较差异均无统计学差意义(均P>0.05)；T1、T2、T3、T4时M1组、M2组HR均明显低于M0组，差异有统计学意义(均P<0.05)；M0组的HR在T1、T2、T3、T4与T0相比显著升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 三组产妇不同时间MAP、HR比较

2.3 三组产妇不同时间CO、SVR比较 三组产妇在T0、T4时的CO、SVR比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；M1组、M2组在T1、T2、T3时CO较M0组降低，SVR较M0组升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。M0组的CO在T2、T3、T4时较T0时升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；T1时CO与T0对比，差异无统计学意义(P>0.05)；M0组的SVR在T1、T2、T3、T4时较T0对比降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；M1组、M2组在T0、T1、T2、T3、T4时CO、SVR组间对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 三组产妇不同时间CO、SVR比较

2.4 三组产妇不良反应发生情况比较 三组产妇均无呼吸困难发生，三组间恶心、呕吐发生率比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，其中M2组较M1组恶心、呕吐的发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)；三组产妇术中出现低血压的例数之间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，M2组与M1组对比差异有统计学意义(P<0.05)。三组产妇术中因血压下降补救式给予甲氧明后出现心率减慢的例数之间相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 三组产妇不良反应发生情况比较[例(%)]

2.5 三组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析比较 三组新生儿的Apgar评分均在9～10分之间，差异无统计学意义(P>0.05)；三组胎儿血气分析中的pH值、PO2、PCO2对比，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 三组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析比较

3 讨 论

剖宫产手术是产科医生处理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果确切并保障母婴的安全[5]。椎管内麻醉是剖宫产中最常用的麻醉方式，但椎管内麻醉会导致母体SVR下降而引起低血压。随着低血压严重程度增加、持续时间延长，母体出现恶心呕吐、呼吸困难等症状的概率逐渐增加，同时会导致新生儿Apgar评分降低和脐血酸中毒[6]。对椎管内麻醉剖宫产手术，推荐使用α1受体激动剂维持血流动力学稳定。长期以来，由于对子宫胎盘血管收缩的关注，α1-肾上腺素能受体激动剂在产科的应用受到限制。然而，最近的一项研究发现，正常剂量的α1肾上腺素能受体激动剂并不能引起胎盘血流灌注的显著减少。椎管内麻醉交感神经阻滞后，血液在肠系膜血管床和子宫胎盘血管系统之间分流。α1肾上腺素能受体激动剂的血管收缩作用在肠系膜血管床比在子宫胎盘血管有更大的选择性。肠系膜血管床的收缩会增加静脉回流，心输出量的增加会增加子宫灌注压。α1肾上腺素能受体激动剂的缺点主要是反射性心动过缓，并且心动过缓可能降低母体的心输出量[7]。Heesen等[8]的一项Meta分析认为使用α1肾上腺素能受体激动剂预防低血压不应仅在低血压发生时才使用，而在预防性使用α1肾上腺素能受体激动剂的研究设计中，低血压的发生率则低得多。

本研究中M0组的MAP，T1、T4较T0比较差异无统计学意义；T2、T3较T0均有所降低，M0组MAP在剖宫产术开始时下降，在新生儿出生和胎盘娩出后立即达到最低点、手术结束时MAP完全恢复到术前值[9-10]。这与其他作者的观点一致，本研究M1组、M2组各时间点的MAP较入室基线变化不大，这说明预泵注甲氧明的各组并没有因为椎管内麻醉在蛛网膜下腔注射0.5%盐酸罗哌卡因等比重液而出现MAP下降。这说明预防性泵注甲氧明使得椎管内麻醉本来扩张的外周血管收缩，故血压较为稳定。但是想要达到等容收缩的目的，只观察MAP是不够的。M0组9例及M1组4例因出现低血压而补救性给予甲氧明。从MAP而言预泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)时较1.5 μg/(kg·min)及补救式给予甲氧明产妇MAP更加稳定。但是泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)对产妇和胎儿的脏器灌注，氧供是否平衡还有待研究。

在椎管内麻醉剖宫产中，临床上常采用单次补救方式给予甲氧明维持产妇血压稳定，但单次给药因用药剂量及给药方式的原因，在提高SVR、升高血压的同时会反射性减慢HR。因此，如何在维持产妇血流动力学稳定的同时降低HR减慢对产妇产生的不良影响是临床上使用甲氧明首先要解决的问题。刘晓鹏等[11]研究发现使用甲氧明2 μg/(kg·min)泵注时心动缓发生率降低。在本研究中，M1、M2两组产妇术中各时间段心率变化不大，而M0组产妇心率在T1、T2、T3、T4较T0时明显加快。这表示预泵注甲氧明对心率影响更小。在本研究中，M1、M2两组产妇术中各时间段HR变化不大，虽然M1组有3例因为血压下降补救式给予甲氧明1 mg而出现HR减慢；M0组产妇HR在T1、T2、T3、T4较T0时明显加快，M1组、M2组各时间点与入室基线相近，且较M0组HR稳定性对比差异有统计学意义。这表示预泵注甲氧明对HR影响更小。M0组9例因为低血压补救式给予了甲氧明，2例因为补救式给予甲氧明出现HR减慢。故对HR的稳定性而言在剖宫产麻醉中预防性使用甲氧明优于补救式给予甲氧明。

产妇在孕末期循环总量增加，每搏量增加25%～30%，心率增加15%～25%[12]，因此产妇在孕末期CO接近正常高值(LiDCO无创血流动力学分析仪校准的正常值4～8 L/min)，这与本实验入组的产妇基本一致。CO主要受每搏量(SV)和HR的影响，SV通过Frank-Starling机制与静脉回流(预负荷)密切相关，基本不受分娩本身的影响，在SV不变的情况下，HR的增加将导致CO的增加[13]。故CO的变化主要受回心血量及HR的影响。在接受预泵注甲氧明的M1组、M2组间CO对比差异无统计学意义，且与基线相比接受预泵注甲氧明的产妇围术期CO无明显变化。且在T1时各组的CO对比差异均无统计学意义，这说明椎管内麻醉后产妇在穿刺结束后的CO无论是补救式还是预泵注都没有太大变化。椎管内麻醉可显著降低SVR，降低血压，并部分代偿性增加CO。有研究在椎管内麻醉穿刺结束后，SVR比最初降低了36%，CO增加了23%[14]。在椎管内麻醉剖宫产期间母亲的血流动力学既一致又可预测。由于SVR降低，收缩压降低，试图通过增加HR来代偿，整体结果是CO略高于基线。以前有研究指出维持产妇的血压在接近基线水平有利于胎儿和产妇健康,但是目前的标准治疗提倡使用纯α1肾上腺素能受体激动剂保持收缩压稳定，甲氧明能够非常有效地治疗低血压,但是常常伴随着HR及CO减少,如果HR显著下降，CO也会伴随显著下降，低于麻醉前基线，这在理论上反映了尽管血压足够，但组织灌注较差[15]。而HR和CO的瞬态下降可能对产妇和胎儿带来不良影响。而本研究中预防性泵注甲氧明的各组当中未发生低于基线的CO降低，这可能与预泵注甲氧明单位时间内的剂量较低有关。故预泵注甲氧明不影响产妇的和胎儿的灌注及氧合。

动脉血压主要受心血管、自主神经和血管系统的调节。其中，血管系统在调节产妇血压方面起着重要作用。外周阻力由血管内皮细胞功能、自主神经功能和激素等因素调节[16]。产妇孕晚期SVR较低原因是孕酮介导的平滑肌松弛，导致外周血管的扩张。此外，胎盘血管系统的存在降低了母体的SVR。妊娠期子宫血管阻力也大大降低，促进子宫血流量的增加[17]。而孕晚期交感神经的兴奋性大于非产妇，故在椎管内麻醉下行剖宫产，交感神经易受到更大程度地阻滞，外周血管扩张更明显，本研究中，M0组的SVR在T1、T2、T3、T4较T0显著降低，M1和M2组在T1、T2、T3、T4较M0组的SVR差异具有统计学意义，而较同组T0没有太大变化，故预泵注甲氧明有效逆转了椎管内麻醉引起的全身血管阻力下降，使得SVR持续稳定。而补救式给予甲氧明产妇的SVR出现了较大的波动。

低血压是引起恶心、呕吐的最重要原因之一，尤其在椎管内麻醉的初期。低血压可能导致脑灌注不足和脑干缺血，这被认为激活了呕吐中枢。也有人认为低血压导致肠道灌注不足，随后释放出5-羟色胺等致吐物质。预防低血压可显著降低恶心、呕吐的发生[18]。因此合理使用血管活性药物对恶心、呕吐的发生率有显著影响。本研究中预防性使用甲氧明各组间恶心、呕吐的发生率明显低于补救式给药的M0组。这表明预防性使用甲氧明产妇的血流动力学更稳定，脏器灌注更好，尤其在2.5 μg/(kg·min)的M2组未出现颅内低灌注及胃肠道的低灌注。M0组、M1组、M2组三组均未出现呼吸困难这可能与出现低血压的程度与强度较低且及时补救甲氧明有关。M0组9例因为低血压补救式给予了甲氧明；M1组4例补救式给予了甲氧明；M2组未出现低血压。故入室后即刻预防性泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)在正常剖宫产产妇中未出现明显的不良反应,优于预防性泵注甲氧明1.5 μg/(kg·min)。且较补救式给予甲氧明表现出了更好的效果。甲氧明的分子量较大，不易透过胎盘屏障[19]，对胎盘血流量及胎儿无不良影响[7]。本研究中三组新生儿的Apgar评分都在9分以上，三组胎儿脐动血气分析中pH值、PO2、PCO2对比均无统计学差异，且胎儿pH值均大于7.3，高于胎儿酸中毒所定义的pH值，通常定义为脐动脉 pH值为7.20时，可预测新生儿预后不良[20]。这表明甲氧明不会影响新生儿的Apgar评分，不会降低胎儿脐动脉血的pH值，不引起胎儿酸中毒，对胎儿是安全的。

综上所述，在椎管内麻醉剖宫产手术中预泵注小剂量甲氧明比补救式给予甲氧明的产妇血流动力学更稳定，对新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析无影响，且预泵注2.5 μg/(kg·min)甲氧明产妇出现不良反应更少，血流动力学更加稳定。