张莉华

(柳州市人民医院口腔科,广西 柳州545006)

牙体缺损是口腔科常见病、多发病，是指由于牙齿龋坏、生长不良及外力因素等多种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破坏和异常，表现为牙齿、牙龈肿痛，牙齿咬合不力及破坏美观等，严重影响患者的生活质量[1]。牙体缺损可影响患者的咀嚼功能、改变面容、破坏牙髓及牙周组织[2]。常规填充治疗、全冠修复及嵌体是牙体缺损的一般治疗手段，常规填充治疗会出现继发龋、微渗漏等并发症，全冠修复临床比较常用，但是牙体大面积缺损或者龈缝隙小对固定位置要求较高，全冠修复效果欠佳，高嵌体适用于牙体大面积缺损，很好的弥补了全冠修复的不足[3-5]。计算机辅助设计/计算机辅助制造(Computer aided design/computer aided manufacturing,CAD/CAM)技术是一种快速、准确、高效的修复体的设计与制作方法，已在口腔修复领域得到广泛应用。本研究通过对牙体缺损患者进行修复前后修复效果、并发症发生情况、患者满意度、菌斑指数、牙龈指数、咀嚼功能的比较，探究CAD/CAM高嵌体修复对牙体缺损患者咀嚼能力恢复及牙龈状况改善的影响，为临床指导治疗提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2019年12月于柳州市人民医院口腔科进行缺损牙体修复的患者200例，根据患者治疗意愿分为对照组86例及研究组114例。其中，对照组男43例，女43例；年龄19～60岁，平均(34.13±3.38)岁；牙体缺损程度：轻度缺损27例，中度缺损35例，重度缺损24例；研究组男57例，女57例；年龄20～58岁，平均(35.01±3.22)岁；牙体缺损程度：轻度缺损33例，中度缺损49例，重度缺损32例；两组患者的性别、年龄、牙体缺损程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),两组患者之间比较具有可比性。病例纳入标准：①缺损牙体已完成治疗者；②入组患者缺损牙体均为单颗者；③临床病例资料完整者。排除标准：①患有重度口腔疾病者；②精神障碍者；③伴有自身免疫性疾病、血液功能障碍、重度心脏疾病者。

1.2 修复方法

1.2.1 对照组患者给予传统印模全瓷冠修复方法。①牙体预备：遵循全瓷冠预备原则，预备牙体边缘圆钝，颌面厚度<2.0 mm，颊舌侧及邻面去除倒凹并制备宽约1.0 mm的浅凹型肩台，边缘清晰，内线角圆钝；②设计制作：采用3M/ESPE经典加成型硅橡胶印模材料(经营许可证：沪自食药监械经营许20150050号；注册证号：国械注进20162631290)制取清晰印模，灌注石膏模型，制作全瓷冠。

1.2.2 研究组患者给予CAD/CAM高嵌体修复方法。①牙体预备：遵循高嵌体修复原则，采用三层色比色板进行比对颜色，去除较为薄弱的部分，涂抹3 M意大利双色充填技术美学修复树脂，固化粘合后采用流动树脂填充牙髓腔道；②设计制作：通过瑞士Imetric 3D扫描仪扫描石膏模型上的德国NT Trading扫描杆获得修复体的位置、肩台直径、软组织袖口高度、咬合高度、平行度等信息，使用德国Exo CAD/CAD设计软件据此设计出符合要求的个性化基台，并将信息导入到法国WorkNC CAM软件中进行刀路设计。

两组患者设计制作后，进行试戴与粘接，检查修复体边缘、邻接、咬合及颜色匹配、美观，适当调整并抛光；处理修复牙体组织面，固化粘合，边缘涂布阻氧剂，光照40 s，调整咬合并抛光。两组患者的牙体修复均由同一口腔科医师完成。

1.3 观察指标

1.3.1 修复效果：应用美国公共卫生署(United States Public Health Service,USPHS)制定的修复评价标准评估两组患者修复后的临床效果[6]，包括患者舒适度、边缘密合度、继发龋、表面质地、邻面接触、颜色匹配、牙龈指数(Gingival index,GI)等条目，每条目评分为A、B、C三个等级，比较两组患者的修复效果。

1.3.2 咀嚼功能：采用调查问卷评估两组修复前后的咀嚼功能[7]，咀嚼功能调查问卷包括稳固度、咀嚼时有无异常、对食物的影响、自愿程度、咀嚼食物情况、进食的食物类型、对消化功能的影响等方面，每题最低得分为1分，最高得分为5分，总分为50分，咀嚼功能与得分成正比例，即得分50分表示咀嚼功能良好，得分0分表示咀嚼功能缺乏。

1.3.3 菌斑指数和牙龈指数：根据《口腔预防医学》[8]计算两组患者的菌斑指数(Plaque index,PLI)和GI。检查方法：使用钝头牙周探针，结合视诊和探诊，检查修复牙体周围的牙龈，将其周围牙龈分为近中唇乳头、正中唇缘、远中唇乳头和舌侧龈缘。PLI计分标准：龈缘区无菌斑为0分，龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢为3分，记分为4个牙面记分之和除以4。GI计分标准：牙龈健康为0分，牙龈严重炎症为3分，记分为4个牙面记分的平均值。

1.3.4 修复满意度判定[9]：分别对两组患者修复后的牙体颜色匹配度、解剖外形、边缘适合性、边缘光滑度的满意情况进行自评，每题分为满意、可接受、不可接受3个层次。满意度(%)=(满意病例数+可接受病例数)/总病例数×100%。

1.3.5 并发症情况：比较两组患者修复后发生感染、疼痛、出血、咬合不适、继发龋、嵌塞、脱落等情况。

2 结 果

2.1 两组患者修复效果比较 修复后，研究组患者的舒适度、边缘密合度、继发龋、表面质地、邻面接触、颜色匹配，两者之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者修复效果比较(例)

2.2 两组患者咀嚼功能比较 与修复前相比较，两组患者的咀嚼功能显著改善，两者之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；修复后，与对照组相比较，研究组患者的咀嚼功能改善的更明显，两者之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者咀嚼功能比较(分)

2.3 两组患者PLI和GI比较 与修复前相比较，两组患者的PLI和GI均明显降低，两者之间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；修复后，与对照组相比较，研究组患者的PLI和GI降低的更明显，两者之间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PLI和GI比较(分)

2.4 两组患者修复满意度比较 研究组患者的修复满意度(99.12%)高于对照组患者(91.86%)，两者之间比较，差异具有统计学意义(χ2=10.493,P<0.05)，见表4。

表4 两组患者修复满意度比较[例(%)]

2.5 两组患者并发症发生情况比较 两组患者均未发生严重的并发症。对照组出现感染1例、牙齿疼痛3例、牙龈肿痛7例、牙龈出血2例，并发症发生率为15.12%(13/86)；研究组发生牙齿疼痛2例、牙龈肿痛2例，并发症发生率为3.51%(4/114)；两组患者均未予干预，自行缓解，组间比较差异具有统计学意义(χ2=8.492，P=0.004)。

3 讨 论

传统的间接修复涉及一系列复杂的程序步骤，包括取印模、咬合配准、石膏模型的制备、蜡或修复材料的形成、包埋、失蜡铸造、烘焙、硬化、固化以及额外的烧结或固化[10]。口腔科CAD/CAM技术大大简化了间接修复的程序，得到了迅速的改进和广泛的使用。近年来，CAD/CAM技术已使间接陶瓷修复成为日常椅旁临床治疗的一部分。这些修复体不仅满足了牙体缺损患者对美学的需求，还提供了良好的材料强度、边缘贴合性、轮廓和解剖学的临床客观证据[11]。各种可以用CAD/CAM技术铣削的块状陶瓷材料被引入到口腔修复的临床领域。

牙体预备过程中利用 CAD/CAM技术扫描牙体原始形态，预备牙体时，各面需磨除均匀、足够的厚度，光滑无倒凹的轴面，边角圆钝，为保证牙体预备量的一致性，高嵌体需呈12° 聚合度[12]。高嵌体牙体在预备量、预备时间及操作性方面具有优势。高嵌体牙体预备时仅需要对基牙咬合面水平减低，保证了基牙的牙体组织厚度，保留了抵抗咬合力及牙釉质，便于树脂粘接[13]。高嵌体可利用牙髓腔道固定位置，减少桩核的使用及预备桩道，减少了桩道预备中侧穿、根折等风险，对冠方封闭起到保护保障作用[14]。由于，高嵌体的边缘线在龈之上，这对牙体缺损患者的牙周及口腔清洁有利，且可维护口腔健康，因其对侧壁完整的牙体与邻牙接触面无磨损，降低了食物嵌塞的发生现象，从而降低发生继发龋的概率[15]。本研究结果显示，应用CAD/CAM技术联合高嵌体修复牙体缺损患者的修复效果更佳，并发症更少，且患者满意度更高，采用光学印模的方式对基牙预备体扫描后，形成数字化文件并三维重建，这个过程可在椅旁迅速完成，并可即刻上传至技工中心，避免了使用传统印模技术过程中阴、阳模型的误差，压缩修复体的制作环节，而且即刻切割，快捷方便，缩短了修复体的制作时间，节省患者的候诊时间，减少复诊次数，并使得高嵌体制作更加精准，有助于提升患者满意度[16-17]。

本研究结果显示，研究组患者的咀嚼功能改善更明显、PLI和GI降低的更明显，主要是因为CAD/CAM高嵌体修复技术通过将修复体嵌入牙体窝内，并覆盖牙颌面，且高嵌体修复体高度相对牙颌面更高[18]，牙体边缘密合度高、恢复牙体及牙龈的正常解剖形态及功能，修复体收缩性小且不易被磨损，修复体形态更贴合自然牙体形态，加之高嵌体修复体为非金属材质，抗腐耐蚀、稳定性强，与食物残渣及口腔内分泌物之间不发生反应，很好的改善了患者的咀嚼能力，降低了PLI和GI。这与王现玲[19]、葛一鸣等[20]的研究结果相符合。

综上所述，CAD/CAM高嵌体修复能够改善牙体缺损患者的牙龈状况，修复效果良好，提升患者咀嚼能力，预后较佳，改善患者生活质量。本研究局限性是仅针对牙体缺损患者进行修复前后修复效果、并发症发生情况、患者满意度、菌斑指数、牙龈指数、咀嚼功能的比较，这只能代表CAD/CAM高嵌体修复能力，并没有进行远期随访，加之样本数量有限，不能有足够证据，也不能印证其耐磨性能等。以后还有待于增加相关实验进一步研究，对本研究结果加以辅证。