徐宣乐,李学超，王 琼，赵 悦，段 飞，王宏利，赵虎威，王国飞

(1.咸阳市第一人民医院神经外一科,陕西 咸阳 712000；2.宁津县人民医院，山东 宁津 253400；3.延安医疗集团洛川分院，陕西 洛川 727400)

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指因高血压病导致的脑实质内和(或)脑室内自发性出血，是高血压病最严重的并发症之一，主要危害中老年人，具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点[1-2]。目前常用的治疗HICH手术方式包括以下几种：锥孔或钻孔微创颅内血肿引流术(简易定向、立体定向、软通道及硬通道)、脑室出血穿刺外引流术、神经内镜辅助下颅内血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、去骨瓣开颅血肿清除术等。可供选择术式多样，但均需适合患者病情的发展，即在选择术式前，必须考虑到出血部位、出血量、意识障碍等因素，应体现出个体化的特点[3-4]。目前临床上应用较多的微创治疗包括微创血肿穿刺引流术(Minimal invasive puncture and drainage，MIPD)及神经内镜下血肿清除术(Endoscopic surgery,ES),本研究拟比较单通道、软-硬通道结合MIPD、ES治疗HICH在临床疗效及预后等方面的差异，为HICH的微创手术治疗提供更多的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2018年12月至2019年12月就诊并确诊为高血压脑出血的患者。病例纳入标准：①发病年龄18～75岁；②有明确原发性高血压病史，符合高血压诊断标准：采用《中国高血压防治指南》2018年修订版公布的诊断标准[5]收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg；③符合第四届全国脑血管病学术会议制定的脑出血诊断标准，均经头颅CT确诊；④发病24 h入院；⑤入院时出血量≥30 ml，格拉斯哥昏迷评定量表(GCS)评分≥4分。排除标准：①继发性脑出血(如脑卒中、脑外伤、血液病等)；②合并凝血功能障碍，包括血小板减少症及慢性肝炎；③合并心、肝、肺、肾等严重内科疾病的患者；④既往卒中病史且合并神经功能障碍的患者；⑤患者及家属拒绝手术，要求内科保守治疗者；⑥脑疝形成；⑦术后随访失败。本研究遵循赫尔辛基宣言，获得本院伦理委员会批准，所有受试者均自愿参加并签署了试验知情同意书。最终纳入245例患者进行研究，随机分为单纯软或硬通道组114例，软-硬通道结合组59例、ES组72例，进一步可分层为GCS 4～8分及GCS 9～15分，术前血肿量30～60 ml及≥60 ml。三组患者术前一般资料如性别、年龄、血压、发病至手术时间、出血部位、血肿量、是否破入脑室、GCS评分及脑出血(ICH)评分、是否合并糖尿病等方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 单通道组、软-硬通道结合组、ES组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗：所有患者入院后均给予常规内科治疗，包括吸氧、亚低温、脱水降颅压、降压、镇静、镇痛、止血、抑酸、纠正水电解质酸碱平衡紊乱及营养支持等对症治疗。病情平稳尽早行肢体功能锻炼、针灸、高压氧等康复治疗。

1.2.2 微创血肿穿刺引流术：①血肿穿刺点体表定位：在头颅CT扫描的基底线(外眦与外耳道中心连线)上找出血肿最大层面，在CT平面导向下沿血肿的最大长轴行前额穿刺置硅胶管，脑叶出血以术前头皮标记物为硬通道穿刺点。②穿刺针、引流管置入血肿：一般在局麻或全麻下进行，常规消毒、铺巾，尖刀于前额部穿刺点处沿额纹扎一8 mm小切口，颅锥于穿刺点下钻透颅骨，刺破硬脑膜，缓慢插入F12-F14号硅胶管，沿着血肿最大层面长轴、平行基底面置入，置于血肿最远端；颞部穿刺点选择避开中央前后回及外侧裂浅静脉等重要结构，根据颞部穿刺点与血肿中心的垂直距离，选择不同型号的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，电钻垂直于矢状面逐步钻入，钻透颅骨及硬脑膜后，拔出钻头，插入塑料针芯，缓慢推进至血肿中心，取出塑料针芯，按装塑料螺帽，连接侧管。③血肿抽吸：于额部引流管，用10 ml注射器缓慢抽吸液态或半固态血肿，再缓慢旋转引流管在不同角度抽吸血肿，抽出约30%～50%暗黑色出血量后停止，缝合皮下、头皮并双线固定引流管，接引流瓶。在颞部穿刺针，用10 ml注射器在不同方向抽吸血肿，抽出约30%～50%暗黑色出血量后停止。一般于术后3～6 h向血肿腔注入尿激酶液2～4万U溶化残存血肿引出。待血肿基本完全清除或残留血量<10 ml可拔除针管。单纯硬通道或软通道组是指只用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针或硅胶管穿刺引流血肿。

1.2.3 神经内镜下血肿清除术：患者气管插管全麻成功后，取前额发际内皮肤横切口长约5 cm，一般切口中点位于眉弓上9 cm，中线旁开4 cm处，碘伏消毒后，沿切口线切开皮肤皮下肌肉，乳突牵引器牵开，用电钻钻骨孔一枚，铣刀圆形铣开骨瓣，电凝硬脑膜后十字剪开，电凝穿刺点皮层后，脑穿刺针穿刺血肿腔，用自制带管芯镜套穿刺血肿腔，到达血肿腔后将管芯缓缓拔去，并将0°硬质观察镜插入镜套。若血肿质地软或液态，用吸引器轻柔地吸出；若血肿为质地较硬的固态，可先用活检钳夹碎后再行吸出。血肿清除完毕后，在内镜监视下撤出镜套的同时进行电凝止血后速即纱覆盖明胶海绵压迫止血。脑室出血切口设计以脑室外引流术穿刺点为中心，成以弧形切口，长约6 cm，其余同上。

1.3 疗效评价 ①短期疗效(术后1月内)：包括术后第1、3、7天的术中出血量、残余血肿量、血肿清除率、术后再出血率、住院时间及手术时间、并发症及死亡情况；②长期疗效(术后1年内)：包括死亡情况、格拉斯哥预后(GOS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Rankin量表(mRS)评分及Barthel量表(BI)评分。血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%

2 结 果

2.1 短期疗效 见表2。ES组术后第1天血肿清除率显著高于MIPD组(P<0.01)。在经尿激酶处理后，结合组第3天及第7天血肿清除率与ES组比较无统计学差异(P>0.05)，但高于单通道组。ES组残余血肿量最少，与结合组比较无统计学差异(P>0.05)，但低于单通道组(P<0.05)。ES组术中出血量最大，并发症中肺部感染及消化道溃疡发生率最高(P<0.05)，而单通道组与结合组比较无统计学差异(P>0.05)。此外，ES组手术时间最长， ES组与结合组在住院时间上与单通道组比较亦较长(P<0.05)。然而，MIPD组与ES组在术后病死率、术后再出血率及并其余并发症方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 单通道组、软-硬通道结合组、ES组短期疗效比较

2.2 长期疗效 见表3。本研究的总病死率为27.3%(67/245)。按术前GCS评分及血肿量分层分析后，三组患者的病死率亦无统计学差异(均P>0.05)。对于术前GCS 评分9～15 或血肿量30～60 ml的患者而言，ES组及结合组的GOS评分相比较无统计学差异(均P>0.05)，但较单通道组显著升高(P<0.05)。三组患者的NIHSS评分显示，对于术前血肿量 30～60 ml的患者，ES组及结合组的NIHSS评分相比较无统计学差异(均P>0.05)，但较单通道组显著降低(P<0.05)。三组患者的mRS评分显示，对于术前GCS 评分9～15的患者，ES组及结合组的mRS评分相比较无统计学差异(均P>0.05)，但较单通道组显著降低(P<0.05)。三组患者的BI评分显示，对于术前血肿量 30～60 ml的患者，结合组的BI评分较单通道组显著升高(P<0.05)，其他组间比较无统计学差异(均P>0.05)。

表3 单通道组、软-硬通道结合组、ES组长期疗效比较

2.3 术后1年病死率Logistic回归分析 见表4。将可能的危险因素纳入Logistic回归分析后，发现GCS评分、年龄、术前血肿量、是否发生再出血、是否破入脑室、是否发生肾衰竭与术后1年病死率相关(均P<0.05)。生存情况：0=存活，1=死亡；破入脑室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；肾衰竭：0=否，1=是。

表4 术后1年病死率Logistic回归分析

2.4 术后1年预后Logistic回归分析 见表5。鉴于上文中GOS评分与三组患者的相关性，采用GOS评分作为患者预后的指标，其中GOS≥4分定义为预后良好，GOS≤3分定义为预后不良。前已述及，考虑到上文中ES组与结合组在GCS分层和术前血肿量分层中比较的相似性，本研究将ES组和结合组归为一组进行分析。结果显示，年龄、GCS评分、术前血肿量、手术方式、是否破入脑室、是否发生肺部感染与术后1年预后相关(P<0.05)。预后：0=预后不良(GOS≤3)，1=预后良好(GOS≥4分)；手术方式：1=单通道组；2=ES+结合组；破入脑室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；肺部感染：0=否，1=是。

表5 术后1年预后Logistic回归分析

3 讨 论

高血压脑出血起病急、病情重、病死率高，原因主要在于血肿的占位效应导致颅内压升高、脑疝形成等继发性脑损伤以及血肿析出液及红细胞破坏后的产物对脑组织损害，因此手术的目的主要是及时清除血肿，解除占位效应，减轻继发性脑损伤[6-8]。目前研究[9-11]发现，与单通道比较，软-硬通道联合清除血肿时多1～2个引流通道，而同量血肿引流通道越多，引流速度越快。对大血肿或不规则血肿还可将穿刺针引流管置于血肿不同靶点。有学者提出[12]，采用软-硬通道结合技术具有神经内镜下血肿清除术的某些特点，如可以通过变换软通道的方向充分接触并机械性地破碎血肿并且操作简便。在本研究中，我们发现ES组在术后1 d血肿清除率上明显高于MIPD组，这是因为神经内镜有良好的照明系统，手术无死角，能在直视下最大限度的清除血肿，而且可以多视角观察活动性出血点并止血。而MIPD组在经尿激酶处理后，第3天及第7天的血肿清除率较前提高，其中结合组与ES组比较，血肿清除率并无统计学差异。这些结果提示ES与MIPD比较，特别是与单通道组比较，能够更快地清除血肿及解除占位效应，而结合组在某种程度上与ES在血肿清除率上可以相媲美。ES组的手术时间显著大于MIPD组,考虑与ES手术均在全麻下进行，而MIPD在局麻下进行，同时ES组在清除血肿过程中发现活动性出血后进行彻底止血，而MIPD组仅行置管引流冲洗，无需直视下电凝责任血管有关，故ES组手术时间大于MIPD组。同时在本研究中，ES组的术中出血量与MIPD组比较也显著升高。HICH手术患者术后再出血严重影响手术效果及神经功能的恢复，是HICH手术最严重的并发症之一。既往临床报道术后再出血发生率在15%～36%，术后再出血死亡率有报道高达40%以上[13]。虽然ES在手术过程中可以做到彻底止血，但是在本研究中，我们并未发现MIPD组的患者再出血率较ES组显著升高，提示MIPD并未增加术后再出血的风险。同样，我们也并未发现MIPD增加患者术后1月及1年死亡的风险。

在本研究中，我们采用GOS评分、NIHSS评分、mRS评分及BI评分评估患者术后1年的长期疗效及预后。因为有研究报道，术前GCS评分及血肿量是脑出血临床结局的独立预后指标[14-15]，所以本研究按照不同的GCS评分及血肿量进行分层分析。结果显示，对于术前GCS 评分9～15 或血肿量30～60 ml的患者而言，ES组及结合组的GOS评分较单通道组显著升高，而ES组及结合组的GOS评分相比较无统计学差异。对于NIHSS、BI及mRS评分，与单通道组比较，ES组及结合组则分别在血肿量分层30～60 ml或术前GCS 评分分层9～15分中差异有统计学意义。以上结果说明，对于术前GCS 评分9～15 或血肿量30～60 ml的患者，与单通道比较，ES和软-硬通道结合均能显著提高患者术后1年的神经功能恢复情况。可能因为ES组及结合组术中清除血肿较为彻底，从而在早期有效地降低了颅内压，减轻血肿对正常脑组织、神经的压迫和影响，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，使受压的神经元有恢复的可能性[16-17]。

此外，本研究还采用基于二分类变量的Logistic回归检验分析与术后1年生存及预后相关的因素，发现年龄、GCS评分、术前血肿量、是否破入脑室、是否发生再出血、是否发生肾衰竭与术后1年病死率相关；而年龄、GCS评分、术前血肿量、是否破入脑室、手术方式、是否发生肺部感染与术后1年预后相关。研究发现术前 GCS 评分是影响高血压脑出血预后及患者生存的独立危险因素[18]，本研究亦支持此观点，即GCS评分每升高1分，其预后越好(OR=1.724)，而病死率越低(OR=0.855)。术前血肿量也是影响患者生存及预后的独立危险因素，血肿量每增加1 ml，死亡风险为1.023倍(OR=1.023)，而预后良好的可能性则降低3.7%(OR=0.963)。考虑血肿越大，对周围脑组织压迫程度和范围就越严重，造成的二次损伤越重。临床上高血压脑出血破入脑室的患者较常见。本研究还发现是否发生再出血与患者死亡风险相关，发生再出血的患者，其死亡风险也显著性增加(OR=8.786)。考虑术后再出血加重了原发病情，引起脑组织出现不可逆转的损害。有研究[19]表明，术后应用甘露醇总剂量，术后GCS评分，术后应用抗生素时间是高血压脑出血术后发生肾衰竭的独立危险因素。肺部感染是 HICH 患者最常见的并发症之一，直接影响患者治疗和康复最关键的因素，会直接导致患者死亡[20]。本研究发现，肺部感染是影响预后的独立危险因素，发生肺部感染的患者其预后良好的可能性降低约72%(OR=0.280)。因此，要根据患者既往肺部情况、发病情况及时促进痰液外排，预防肺部感染，早期经验性应用抗生素，通过痰培养及药敏试验确定敏感抗生素，控制并纠正肺部感染不仅仅可以缩短治疗时间，同时对改善短期或者长期预后有非常重要的作用。采用Logistic回归后，我们发现ES+结合组的预后良好的结局较单通道组显著增加(OR=8.316),而两者在术后1年的死亡风险比较则无统计学差异。因此，此结果进一步证实了上述的结论，即ES和软-硬通道结合均能显著提高患者术后1年的神经功能恢复情况。

以上结果提示单通道组、软-硬通道结合组、ES组在治疗高血压脑出血方面均安全、有效。其中软-硬通道结合与ES在血肿清除方面更有效，而MIPD与ES比较整体侵袭性较小。对于术前GCS 评分9～14分或血肿量30～60 ml 的患者而言，ES组与结合组在患者预后方面均显示出较好的疗效。