王 钰，徐 琳，吕雅丽，李 娅，李立立，贺菲菲

(西安市人民医院 西安市第四医院，陕西 西安710004)

随着平均生育年龄推迟和饮食结构的改变，我国妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)患者的发生率也逐年增加[1-2]。血糖控制不佳与孕产妇和胎儿不良结局的发生密切相关[3-4]，而指尖采血管理血糖不能全面的评估患者血糖情况，往往频繁地采血会造成孕妇的心理及性格发生变化，且经常会遗漏低血糖或高血糖事件，造成难以承担的后果。因此，全面、精细地掌握妊娠期糖尿病患者血糖波动状况与优化降糖治疗方案具有重要的临床意义，这也迫切地需要更为先进、科学的血糖监测技术。扫描式葡萄糖监测(Flash glucose monitoring，FGM)系统是近年来新出现的血糖管理手段。目前已在国内开展，但尚未推广[5]。本研究探讨了FGM系统管理妊娠期血糖的有效性和安全性及妊娠结局，为妊娠期血糖管理积累经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2019年6月至2020年5月在西安市人民医院(西安市第四医院)门诊及住院就诊的妊娠期糖尿病患者60例，均于孕24～28周经临床确诊，诊断标准参考美国糖尿病学会2020年《妊娠合并糖尿病诊治指南》[6]。充分告知并随机分为两组，各30 例，观察组年龄24～39岁，平均(28.3±5.2)岁，初产妇16例，经产妇14例，平均体重指数(22.9±2.8)kg/m2；对照组年龄23～38岁，平均(30.3±3.5)岁，初产妇17例，经产妇13例，平均体重指数(23.1±3.2)kg/m2。两组患者的年龄、产次、分娩类型、体重指数等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有参与者均知情同意并签署知情同意书。该方案已获西安市人民医院伦理委员会批准。病例纳入标准：孕 24～28 周诊断为 GDM 的患者；单胎妊娠；孕妇经过个体化连续治疗 2周后空腹血糖(FPG)超过5.3 mmol/L或(和)餐后 餐后2 h血糖(2hPG)超过 6.7 mmol/L者。排除标准：2型糖尿病合并妊娠或1型糖尿病；合并有甲状腺疾病；妊娠期高血压疾病患者；严重肝肾功能异常；严重的糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。

1.2 研究方法 ①观察组采用FGM管理血糖：采用辅理善瞬感医院用FGM(雅培公司)进行为期14 d的动态血糖监测，有效监测血糖范围为2.2～27.8 mmol/L，并读取血糖>3.5 mmol/L且<7.8 mmol/L 的葡萄糖目标范围内时间(Time in range,TIR);佩戴方法：选择患者上臂外侧为植入点，常规消毒，绷紧穿刺点皮肤，右手持传感器靠近皮肤并按下，确保敷贴牢固，并进行初始化，系统开始启动工作。②对照组采用指尖血管理血糖：采集患者每日三餐前30 min及进食第一口食物后2 h、睡前共7次即时血糖，并告知患者血糖值;指尖血管理血糖计算TIR的血糖检测频次至少为三餐前后和睡前这7次[7]。③根据患者血糖给予饮食及运动指导，并给予必要的胰岛素治疗[餐前短效胰岛素及(或)基础胰岛素]。

1.3 观察指标 ①两组患者血糖达标时间、低血糖发生次数：血糖控制目标为FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L[8]；低血糖指标：指尖血糖3.9 mmol/L以下，或依据《中国动态血糖监测临床应用指南》[9]，血糖未超过3.9 mmol/L 且持续时间超过30 min者即诊断为低血糖。②试验前后FPG、2hPG水平，治疗12周后的糖化血红蛋白(HbA1c)、TIR。③追踪观察两组患者妊娠结局：包括羊水异常、胎膜早破、胎盘早剥、早产、剖宫产等妊娠结局，并观察大于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫症、新生儿低血糖等的发生率。

2 结 果

2.1 两组患者血糖达标时间、FPG、2hPG、HbA1c水平比较 见表1(图1、2)。两组HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组血糖达标时间、FPG、2hPG和低血糖发生率与对照组相比明显减少，且观察组的 TIR长于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。从血糖变化趋势图上发现，观察组的FPG、2hPG达到控制目标的天数明显少于对照组(P<0.05)。

表1 两组血糖指标情况比较

注：与对照组相比，*P<0.05

注：与对照组相比，*P<0.05

2.2 两组孕产妇和围产儿结局比较 见表2。与对照组比较观察组的剖宫产率明显减少(P<0.05)，两组孕妇羊水异常、胎膜早破、胎盘早剥、早产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组的围产儿结局包括大于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫症、新生儿低血糖发生率等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组孕产妇及围产儿结局比较[例(%)]

3 讨 论

GDM患者的血糖管理存在一定的难度，一方面，妊娠期血清维生素D水平的下降与白细胞介素17(IL-17)水平的升高具有一定胰岛素抵抗效果[10]；另一方面，GDM患者目标血糖的范围较为狭窄，严格控制血糖的同时，又会增加低血糖风险[11]。部分研究表明GDM患者的围产期和长期后代结局与妊娠期间的血糖控制直接相关[12]。因此，维持GDM患者的血糖稳定至关重要。

妊娠期间GDM患者全天血糖波动较大，然而指尖血糖监测只对特定时间点的血糖水平进行了监测，对平日内的血糖波动并没有得到及时反映，往往引起降糖不及时，对孕妇和胎儿造成不良的结局[13-14]。近年来新技术FGM的开展改变了这一现状，它不仅能实时显示即刻血糖值和血糖变化趋势，而且还能对当前及即将发生的高、低血糖进行报警或预警，使降糖药物调整和低血糖纠正更为及时，并在一定程度上减少了指尖血管理血糖带来的疼痛、人为误差等问题。Scott等[15]研究指出未见GDM患者与FGM相关的不良事件，表明FGM对GDM患者具有良好的安全性。目前在国内该技术已初步应用于2型糖尿病和1型糖尿病的临床诊治[16-17]，但在GDM患者中应用不多。

TIR是指24 h内葡萄糖在目标范围内的时间或其所占百分比，2019年国际糖尿病先进技术与治疗大会(ATTD)设置GDM患者血糖的目标范围为3.5～7.8 mmol/L[18]。FGM每小时可测4次血糖，每天记录 96 次，可连续监测2周[6]。其监测频率高、持续时间长、所得 TIR 有一定代表性。在临床治疗方面，TIR 的变化往往能够全面反映血糖情况，为患者下一步的治疗方案带来理论依据。目前已有研究和证据肯定了TIR在临床试验评估以及治疗方案制订等方面的积极意义[19]。2020 年美国糖尿病学会(ADA)也推荐将 TIR 作为糖尿病患者血糖管理的指标[20]。 本研究中观察组在14 d后测得的 TIR长于对照组。

本组资料对照组血糖达标时间约为12 d，观察组约为7 d，提示FGM更有利于血糖控制。在FPG和2hPG方面，最终测得的观察组血糖值与对照组相比明显减少。本次研究将血糖控制目标设置为FPG<5.3 mmol/L，2hPG<6.7 mmol/L，从血糖变化趋势图上可以发现观察组的FPG值在约为第8天时就可以达到控制目标,2hPG在约为第7天时就可以达到控制目标，相比对照组时间明显提前。另外，在发生低血糖方面，观察组低血糖发生率明显低于对照组，表明FGM能更早识别低血糖反应,发挥预警作用。HbA1c值是反应近2～3个月的平均血糖水平[21]，本次试验结果表明两组HbA1c水平比较差异无统计学意义，这可能与观察时间较短相关。

本研究发现，观察组剖宫产率明显低于对照组，这可能是由于FGM使得血糖得到有效控制，血糖剧烈波动较少，血糖毒性及糖基化终末产物减少所致。然而，两组孕妇羊水异常、胎膜早破、胎盘早剥、早产以及新生儿低血糖等方面比较差异均无统计学意义，两组的大于胎龄儿、新生儿呼吸窘迫症、新生儿低血糖发生率等比较差异也无统计学意义，表明FGM并不会对妊娠结局发挥决定性作用，血糖在母婴并发症方面并不是主要影响因素。虽然本次结果显示出FGM在GDM患者血糖管理中具有良好临床效益，其中包括能够及时地反馈患者血糖信息，以便作出相应的饮食和胰岛素调整，同时能够降低低血糖以及剖宫产率的发生等。但对于具体的高龄产妇、以及是否对患者的生活质量具有影响，这些将是下一步工作的重点。

总之，FGM能够改善GDM孕妇的血糖控制，减少血糖波动以及低血糖的发生，并在一定程度上影响着妊娠结局，使GDM孕妇的剖宫产率明显减少，为妊娠期血糖管理积累了经验。