牛根亮,曹 波

(西安国际医学中心医院影像科,陕西 西安710075)

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤发病率中排第2位，5年相对生存期在20%左右[1]。手术是目前临床上治疗胃癌的主要方法，有无淋巴结转移和其转移的程度将直接影响胃癌分期、治疗方案的制定和预后评估[2]。研究[3-4]发现淋巴结转移率是预测胃癌生存率的独立预后因素。因此术前准确判断淋巴结的转移情况，对制定胃癌治疗方案和清扫淋巴结起重要作用。通常胃癌的组织学分级及其淋巴结状态以病理检查为金标准，国际抗癌联盟/美国癌症联合会胃癌分期系统推荐胃癌检查首选内镜和CT[5]。CT空间分辨率和时间分辨率高，受操作者影响小，但CT扫描图像对胃癌病变诊断提供的信息有限，一般只用于评估胃癌病变的部位、范围及邻近组织是否受累、有无淋巴结转移等，对于鉴别恶性肿瘤的组织学分级诊断依据有限。双源CT能够为病变的定性诊断提供更丰富的信息，双源CT对多系统病变具有一定的诊断价值[6-8]。Overlay值是病变的碘净增强值，可反映碘在病变中的分布情况，Kayal等[9]已将其应用于胰腺病变的诊断等研究中。目前，双源CT双能扫描动脉期碘浓度及Overlay值用于鉴别恶性肿瘤组织学分级的相关研究鲜有报道，因此本研究拟回顾性分析82例胃癌患者的双源CT扫描资料，探讨双源CT双能扫描动脉期碘浓度及Overlay值对胃癌组织学分级的鉴别价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年10月至2020年10月于西安国际医学中心医院行双源CT的82例胃癌患者的临床资料。男45例，女37例；年龄36～75岁，平均(58.98±11.34)岁；病灶部位：胃底15例，胃体22例，胃窦幽门45例；病灶直径≥5 cm为30例，<5 cm为52例；术后病理TNM分期：Ⅰ-Ⅱ期23例，Ⅲ-Ⅳ期59例；Her阳性21例，阴性61例。病例纳入标准：心、肝、肾功能正常；无碘剂过敏史；临床证实胃癌且病灶周围发现淋巴结者；病理结果均为转移的淋巴结；符合行根治性胃癌切除术和胃周淋巴结清扫术手术指征，术后淋巴结分组送病理检查；术前未行放化疗及靶向治疗；患者CT图像清晰，病灶显示清楚。排除标准：不完全转移或无转移的淋巴结；对山茛菪碱(654-2)和(或)碘对比剂过敏、禁忌的患者；扫描参数下图像质量差或无法清晰显示病灶；其他器官转移者，晚期恶病质者。

1.2 检查方法与数据测量 所有患者检查前禁食6～8 h，扫描前20 min饮水800 ml。采用西门子双源CT(Somatom definition flash)行常规平扫及双能量双期增强扫描。首先进行扫描定位及常规平扫:扫描范围从膈顶至耻骨联合水平，管电压120 kV，管电流230 mA。平扫完成后，以3 ml/s的流速肘静脉注射对比剂碘普罗胺(370 mg/ml)，剂量1.0 ml/kg，注射后，以相同的流速肘静脉注射30 ml生理盐水。检测触发阈值达到100 HU，延迟25 s行动脉期扫描,扫描参数：A球管管电压140 kV，管电流230 mA；B球管管电压140 kV，管电流178 mA。将数据传到MMWP工作站，启动Liver VNC模式获得碘图，在碘图中分别测定胃癌病灶和淋巴结的碘浓度及Overlay值。选择感兴趣区(ROI)：圆形或椭圆形形状，避开液化、坏死区域。每例患者测量 3 个ROI 取平均值。

1.3 病灶分组 根据病理结果与术前CT动脉期碘浓度和Overlay值对病灶和淋巴结对应分析。分化良好组：病理结果显示高分化的胃癌;分化不良组：病理结果显示中、低分化的胃癌[10]。

2 结 果

2.1 胃癌组织学分级与临床病理特征的关系 82例胃癌患者中，分化良好组27例，共检出42枚转移淋巴结；分化不良组55例，共检出87枚转移淋巴结;两组患者病灶部位、病灶直径、TNM分期及Her性质比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1(图1)。

表1 胃癌组织学分级与临床病理特征的关系(例)

2.2 不同组织学分级胃癌病灶和淋巴结动脉期碘浓度、Overlay值比较 分化不良组胃癌病灶及淋巴结的动脉期碘浓度及Overlay值均高于分化良好组(均P<0.05)。组内胃癌病灶与淋巴结的动脉期碘浓度及Overlay值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同组织学分级胃癌病灶和淋巴结动脉期碘浓度、Overlay值比较

A：分化良好胃癌病灶及转移淋巴结,双能量CT示胃小弯周围明显肿大淋巴结；B：动脉期测量淋巴结碘浓度；C：病理图示高分化腺癌(HE,×200)；D：分化不良胃癌病灶及转移淋巴结,双能量CT示胃小弯侧胃壁增厚，密度欠均匀；E：动脉期测量淋巴结碘浓度；F：病理图示低分化腺癌(HE,×200)

2.3 碘浓度及Overlay值对胃癌组织学分级的诊断效能 以病灶动脉期碘浓度及Overlay值诊断胃癌组织学分级的AUC分别为0.798、0.740，以碘浓度1.38 mg/ml为临界值，敏感度为77.81%、特异度为74.51%、Youden指数为0.523；以Overlay值33.11 HU为临界值，敏感度为74.12%、特异度为69.12%、Youden指数为0.432。以淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值诊断胃癌组织学分级的AUC为0.784、0.726，以碘浓度1.78 mg/ml为临界值，敏感度为70.41%、特异度为78.21%、Youden指数为0.486；以Overlay值29.82 HU为临界值，敏感度为77.82%、特异度为64.62%、Youden指数为0.424。见图2。

图2 病灶(左)及淋巴结(右)碘浓度、Overlay值诊断胃癌组织学分级的ROC曲线

3 讨 论

多数胃癌患者在初次诊断或手术切除时存在淋巴结转移，预后不良。淋巴结受累是胃癌患者根治性切除术后总生存的重要指标，且随着转移淋巴结数量的增加，生存率明显下降。此外，淋巴结转移是胃癌根治性切除术后复发的独立危险因素，淋巴结阴性的胃癌患者总生存期明显长于淋巴结阳性者，且淋巴结阴性的胃癌患者的总复发率显著低于淋巴结阳性者[10-11]，彻底清除转移淋巴结是决定患者预后良好的重要因素之一。但若清除了过多的非转移性淋巴结，则淋巴系统的屏障功能会在很大程度上被破坏，影响患者机体免疫功能。双源CT可以利用不同能量下物质的衰减方式的差异来实现物质分离，能够对物质进行定性、定量分析[12-13]。也可获得最佳对比噪声比的单能量图像，增加正常胃壁与病灶的对比度，有利于观察病灶和淋巴结检出[14]。有文献报道，双源CT成像提供的增加正常胃壁多参数信息有助于物质定量分析，如结石、脂肪肝及冠状动脉斑块等，还可用于胰腺、肝脏等良恶性肿瘤的诊断，在临床应用中具有一定的价值[15]。

本研究收集82例双源CT胃癌患者的临床资料，采用双源CT双能技术对胃癌患者进行扫描，经后期处理软件分析病灶及区域病变淋巴结的碘图，根据术后病理分化类型将患者分为分化良好组和分化不良组。分析两组间胃癌病灶及淋巴结的动脉期碘浓度及Overlay值的差异，绘制ROC曲线，评价其鉴别不同分化程度胃癌及转移淋巴结的效能。胃癌分化程度是影响淋巴结转移的因素之一[16-17]，本研究显示，分化不良组胃癌病灶动脉期碘浓度及Overlay值均明显高于分化良好组，与既往研究结果一致[18]。在分化较差的肿瘤组织中，新生血管的密度更高，血容量、血流量和血管通透性增加，并且进入肿瘤组织中血管内外间隙的对比剂体积增加，故碘浓度及Overlay值随之升高。有研究报道，颈部低分化鳞癌转移淋巴结标准化碘浓度高于高分化鳞癌转移淋巴结[19-21]。当肿瘤细胞侵入淋巴管后，穿过淋巴管壁，其脱落后随淋巴液进入汇流区，并且以此为中心生长出相同类型的肿瘤[22-23]，因此转移淋巴结与原发病灶具有同源性。本研究结果显示，相同分化程度的胃癌病灶与淋巴结动脉期碘浓度及Overlay值比较无统计学差异，说明了两者的同源性。本研究发现，碘浓度较于Overlay值对胃癌病灶及淋巴结有更高的诊断效能，与既往研究一致[24-25]。但在临床诊断中，单一指标的诊断价值有限，常需要多个指标与常规影像表现相结合，获得更全面、准确的诊断信息。本研究仍存在一定的局限性，如样本数收集较少，可能会存在一定偏倚，有待后续扩大样本量进一步研究；未对不同组进行分层分析其碘浓度及Overlay值差异。

综上所述，双源CT双能扫描动脉期碘浓度及Overlay值对鉴别胃癌组织学分级有较高的价值，可为术前评估提供参考依据。