张向宁，孙 欢，侯崇智，施伟栋

(西安市儿童医院,陕西 西安 710003)

先天性胆总管囊肿也称先天性胆管扩张症，是一种临床常见疾病，发病率逐年上升[1]。与成人以梗阻性黄疸、腹痛和反复发作的胆管炎为主要临床表现相似的是，婴幼儿胆总管囊肿以黄疸、腹部硬块和腹痛为主，而且由于婴幼儿多无法表达症状，因此婴幼儿先天性胆总管囊肿诊断困难，不仅严重影响其身体健康，而且可能引起胆结石、胆管炎和胆管梗阻等一系列并发症[2]。所以，该病的治疗原则是“早发现早治疗”，当患儿出现相应临床表现时，应及时进行准确诊断以尽早进行针对性治疗[3]。随着医学水平的不断进步，对先天性胆总管囊肿的治疗方法不断改进，其中胆管空肠Roux-en-Y吻合术是常用术式之一。然而，该术式虽然可有效改善患儿的临床症状，但术后常伴有明显的肝肠吻合反流现象，虽然诸多学者不断做出各种改良，但仍无法完全消除反流，因此不仅可增加胆管炎的发生率，而且将影响患儿的预后及生存质量[4-6]。胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术作为源于胆管空肠Roux-en-Y吻合术的一种改良手术术式，不仅可以改善患儿症状，而且可以有效避免上述反流现象的发生[7]，但对于其临床疗效的研究较少。由于基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、基质金属蛋白酶-2组织抑制剂(TIMP-2)在先天性胆总管囊肿发展过程中具有重要作用，可以反映先天性胆总管囊肿的治疗效果[8-9]，因此，本研究对为先天性胆总管囊肿患儿实施的胆管空肠Roux-en-Y吻合术及Uncut Roux-en-Y吻合术进行观察，并对比其手术及术后恢复情况、肝功能指标、血清炎症因子及MMP-2、TIMP-2等的表达情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年12月我院收治的先天性胆总管囊肿患儿。病例纳入标准：①经腹部B超、CT、MRI、MRCP等诊断，确诊先天性胆总管囊肿；②临床病理分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型；③经内科保守治疗但感染、黄疸、肝功能损伤等症状无改善；④肝功能异常、急性胆管炎、胰腺炎等并发症，术前经治疗后好转，可耐受手术；⑤家属对本研究相关内容充分知情并已签署知情同意书。排除标准：①临床病理分型Ⅲ型、Ⅳb型、Ⅴ型；②肝内胆管结石需同期手术者；③既往已行手术治疗或曾行其它上腹部或肝胆手术的患儿，以及高度怀疑胆总管囊肿周围黏连者；④合并化脓性胆管炎；⑤合并严重肝功能损害；⑥合并凝血功能障碍；⑦合并其它畸形或疾病需行联合手术者；⑧无法耐受全麻及手术者；⑨疑似囊肿恶变者。共计纳入60例患儿，其中男28例，女32例，年龄4个月至4岁，体重6.0～23.7 kg。采用计算机随机法将患儿随机分为两组，即对照组(n=30)和干预组(n=30)。两组的一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获院伦理委员会审批，并经患儿法定监护人知情同意。

表1 两组患儿一般资料对比

1.2 治疗方法 ①对两组患儿进行术前检查，并予以保肝及抗感染等治疗3 d，然后复查肝功能、感染指标、淀粉酶等。如果患儿肝功能、胆管炎、胰腺炎等较入院改善，则请麻醉师会诊进行麻醉手术耐受程度评估，随后再次评估手术适应证及禁忌证后，进行术前准备、安排手术。②对照组进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，在切除囊肿后切断空肠，远端缝合后与肝总管行端侧吻合，随后近端空肠行端侧吻合；干预组进行胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术，不切断空肠但仅将空肠与肝总管行端侧吻合，随后行空肠侧侧吻合，并在距胆管空肠吻合口2 cm处结扎使肠腔闭合[7]。见图1。

A：胆管空肠Roux-en-Y吻合术；B：胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术(*：结扎部位)

1.3 观察指标 ①两组手术情况及术后恢复状况：对比两组手术情况(手术平均时间、术中出血量)以及术后恢复情况(术后肠鸣音恢复时间、肛门第一次排气时间)。②两组术前及术后肝功能状况：记录两组患儿术前及术后7 d的肝功能如谷丙转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TB)水平。③两组术前及术后炎性反应指标：记录两组患儿术前及术后7 d的炎症反应指标如白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、C-反应蛋白(CRP)。④两组术前及术后血清MMP-2、TIMP-2水平：记录两组患儿术前及术后7 d的MMP-2、TIMP-2水平及其变化情况。⑤两组术后并发症发生情况：观察并对比两组患儿术后半年内并发症(反流性胆管炎、胆瘘、吻合口狭窄等)的发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术情况及术后恢复状况对比 两组的手术情况(手术平均时间、术中出血量)以及术后恢复情况(术后肠鸣音恢复时间、肛门第一次排气时间)相比，干预组均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术情况及术后恢复状况对比

2.2 两组术前及术后肝功能指标对比 两组患儿术前ALT、GGT、TB等肝功能指标对比均无统计学差异(均P>0.05)；术后，两组患儿的ALT、GGT、TB均显著低于术前(均P<0.05)，其中干预组患儿ALT、GGT的下降程度均显著高于对照组(均P<0.05)；而与对照组相比，术后TB的下降程度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后肝功能指标对比

2.3 两组术前及术后炎性反应指标对比 两组患儿术前IL-6、IL-8、CRP等炎性反应指标比较均无统计学差异(均P>0.05)；术后，两组患儿的上述炎性反应指标均显著低于术前，且与对照组比较干预组上述指标的下降程度均更高(均P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后炎性反应指标对比

2.4 两组术前及术后MMP-2、TIMP-2水平对比 两组患儿术前MMP-2、TIMP-2水平比较均无统计学差异(均P>0.05)；术后，两组患儿的MMP-2、TIMP-2水平均显著低于术前，且与对照组比较干预组MMP-2、TIMP-2水平的下降程度均更高(均P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后MMP-2、TIMP-2水平对比(mg/L)

2.5 两组术后并发症发生情况对比 对照组术后半年内发生反流性胆管炎8例、胆瘘1例、吻合口狭窄1例；干预组术后发生反流性胆管炎1例、胆瘘1例、吻合口狭窄1例，对照组并发症的总发生率为33.33%，显著高于干预组(10.00%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.812，P=0.028)；其中对照组反流性胆管炎的发生率为26.67%，显著高于干预组(3.33%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.706，P=0.030)。

3 讨 论

先天性胆总管囊肿早期症状比较隐匿，因此患儿家属易忽略隐匿的症状，导致病情延误[10]。胆总管囊肿可导致胆管癌、胆管炎和胆结石等并发症，可对患儿的身体健康造成严重威胁，并且给家属带来极大的心理压力[11-13]。因此，探究一种有效的治疗方法是当前临床工作的关键。

随着科技发展和进步，以及对先天性胆总管囊肿发病机制的深度了解、临床检出率的不断升高以及治疗方法的不断创新或改进，多种术式均被证明有效，其中以胆管空肠Roux-en-Y吻合术的临床应用最多[14-15]。然而，因为该术式需离断肠管，因此可导致电生理紊乱，致使空肠蠕动障碍甚至反向蠕动，所以患儿可出现腹胀、腹痛等不适，并且易发生术后胆汁反流甚至诱发反流性胆管炎[16]。即使采用Warren在此基础上改良而来的肝总管空肠袢式吻合术，虽不需切断空肠且操作相对简单，但依旧存在食糜反流诱发反流性胆管炎的临床风险[17]。因此，探究一种对肠功能影响小且治疗安全性高的术式有重要的意义。

由于胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术，可以在不切断空肠的前提下，仅在胆管空肠吻合口与空肠侧侧吻合口之间进行结扎，因此手术相对简单，且可以避免肝总管逆流[7,18]。在本研究中，采用胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术治疗干预组患儿，其手术平均时间、术中出血量以及术后患儿的肠鸣音恢复时间、肛门第一次排气时间均显著低于接受胆管空肠Roux-en-Y吻合术的对照组患儿，该结果充分证实，胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术操作相对简便且安全，而且对患儿肠道功能的影响也相对较小。

随后，通过对肝功能指标、炎症反应指标等的进一步观察显示，两组患儿接受手术后的上述指标均显著低于术前，且其中干预组ALT、GGT、IL-6、IL-8、CRP的改善程度均显著优于对照组，而TB的改善程度也与接受经典胆管空肠Roux-en-Y吻合术的对照组患儿无统计学差异。结果表明，对患儿进行胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术治疗，可有效改善其肝功能，并减轻炎症反应程度，进而提高手术治疗的有效率。由于MMP-2具有降解细胞外基质、参与炎症反应或肿瘤发生的作用，而TIMP-2可抑制MMP-2活性，两者均存在于先天性胆总管囊肿壁的上皮细胞、基质细胞甚至炎症细胞中，且胆囊黏膜细胞也有少许表达，有研究发现其与先天性胆总管囊肿的发生、发展有关，且其水平异常升高也可对患儿病情恢复产生不利影响[19-23]，因此患儿的MMP-2、TIMP-2水平可能间接反映其囊肿治疗情况。本研究结果显示，与术前血清MMP-2、TIMP-2水平对比，术后两组均显著降低，且干预组患儿MMP-2、TIMP-2水平的改善程度均显著优于对照组，且术后并发症的发生率尤其反流性胆管炎的发生率也显著低于对照组。该研究结果提示，对先天性胆总管囊肿患儿进行胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术治疗，可有效解除胆总管囊肿，并促进患儿病情恢复。

分析导致上述研究结果的原因，可能因为实施胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术不需切断空肠，可保留空肠的正常解剖结构，因此不改变肠道正常电生理的完整性，所以术后患儿的腹部症状轻微；另外因仅需在吻合口之间进行结扎，因此不仅手术相对简便，而且可避免食糜流经胆管空肠吻合口，进而避免胰液和肠液以及食糜向肝总管逆流，从而降低了胆道感染等的发生率，并提高了治疗安全性[7,18]。总结经验，术前准确地判断患儿先天性胆总管囊肿的临床病理分型、严格把握手术适应证并进行充分的术前评估，再施以合理的手术方式，是提高治疗效果、改善患儿临床症状的关键。

综上所述，对先天性胆总管囊肿患儿实施胆管空肠Uncut Roux-en-Y吻合术治疗，不仅可降低术中出血量和手术平均时间，且对术后肠道功能的影响较小；可有效改善患儿肝功能以及炎症反应水平，而且手术效果理想、术后并发症少，因此值得进一步推广和应用。