向 景，刘宗来，高小瞻，舒 峰，胡忠贵，杜 丹

(宜昌市第二人民医院,湖北 宜昌 443000)

输尿管结石通常是由于肾结石排泄过程中输尿管狭窄暂时梗阻所致，原发性输尿管结石很少见[1]。如果输尿管结石不排出，可能在居住地逐渐长大。输尿管结石通常伴有明显的症状，如肾绞痛、血尿，输尿管结石常引起梗阻和肾积水，需要紧急治疗，输尿管结石的临床表现与肾结石相似。青壮年人群是高危人群：发病高峰年龄在20～50岁，也就是说，它更容易发生在中年劳动人口中，其中男性是女性的2～3倍[2]。输尿管结石是上尿路梗阻和继发性急性上尿路感染的重要原因[3]。其中输尿管结石合并尿脓毒血症病情危重，治疗难度较大。如果直接行输尿管切开取石术，极易导致肾盂压升高，尿路败血症加重，甚至出现器官衰竭和败血症性休克[4-5]。输尿管结石易引起输尿管梗阻，应积极治疗。通常小于5 mm的输尿管结石，80%～90%可在6周内排出，所以一般选择保守治疗。可服用排石中药，配以解痉镇痛药、输尿管松弛药等[6]。治疗的关键是抗感染和肾积水的引流[7-8]。本研究选取在我院进行治疗的120例输尿管结石伴尿脓毒血症患者进行研究，主要探讨输尿管镜技术联合肾穿刺引流术治疗在输尿管结石伴尿脓毒血症中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年1月至2019年12月期间收治合并尿脓毒血症的输尿管结石120例患者，随机分为研究组和对照组各60例，均经临床症状、辅助检查确诊为输尿管结石合并尿脓毒血症，诊断标准参考：《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2011版》[9]有关内容。研究组患者中，男40例，女30例，年龄24～68岁，平均(42.63±3.15)岁；对照组患者中，男42例，女18例，年龄25～71岁，平均(43.15±3.18)岁；所有患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究获我院伦理委员会批准后进行。两组患者一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：①体温在36oC以下或者在38oC以上者；②动脉血二氧化碳分压在32 mmHg以下者；③呼吸频率超过20次/min或心率超过90次/min者。排除标准：①凝血功能障碍者；②耐受性较差者；③伴有神经系统疾病者；④患有严重器质性器官病变者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组患者均在尿道表面麻醉下行输尿管镜治疗：部分男性患者(对疼痛敏感并且不能耐受经尿道手术)增加基础麻醉，脉冲在摄像机系统的监视下，用生理盐水灌注液压灌注泵，Wolf Germany F8.0/9.8输尿管镜在直视下经尿道入膀胱直至受影响的输尿管开口，逆行放置输尿管导管或安全导丝进入输尿管，在晶状体尖端进入输尿管后，关闭或尽量减少灌注流量，缓慢进镜，窥见结石后将石头向上推离。如结石推开困难，则在通过气动弹道碎石松开石头后，透镜体的尖端进入扩张段。排出脓液后，将安全导丝置入肾盂后退出输尿管镜，逆行放置F7或F8双J导管，留置导尿管。

1.2.2 研究组患者采用局部渗透麻醉在对照组治疗的基础上联合肾穿刺引流术治疗：患者取俯卧位肩胛下线与腋后线之间的第11或第12肋下穿刺侧面，选择F8穿刺套管针在彩超定位下将穿刺针穿入目标位置。到达目标位置后将斑马导丝放入穿刺针通道中，丝线缝合固定斑马导丝，拔出穿刺针，将扩张管缓慢进入目标花萼。取F6、F8、F10、F12扩张管逐一扩张，然后将F10或F12硅胶引流管沿着扩张鞘中的斑马导丝放入肾盂并取出导丝。见尿液流出后，拔出扩张管的外鞘，并固定硅胶引流管。

1.3 观察指标 观察并对比两组患者感染指标，内容包括：嗜中性粒细胞比例(NEUR)、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)以及降钙元素(PCT)；观察并对比两组患者引流成功率和浓毒血控制时间；观察并对比两组患者并发症发生率，内容包括：血尿、漏尿、感染性休克、输尿管炎、输尿管狭窄等。

2 结 果

2.1 两组患者感染指标对比 观察并对比两组患者感染指标，内容包括：NEUR、WBC、CRP以PCT，研究组患者各项感染指标均优于对照组患者(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者感染指标对比

2.2 两组患者引流成功率和脓毒血症控制时间对比 研究组患者引流成功率和浓毒血控制时间均优于对照组患者(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者引流成功率和脓毒血症控制时间对比

2.3 两组患者并发症情况对比 观察并对比两组患者并发症发生率，内容包括：血尿、漏尿、感染性休克、输尿管炎、输尿管狭窄等，研究组患者并发症总发生率显著低于对照组患者(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症情况对比[例(%)]

3 讨 论

输尿管结石的临床表现为肾绞痛、血尿、梗阻、肾积水等，一旦合并上尿路感染则在结石清除前通过简单的抗感染治疗难以控制[10]。且随着感染加重，很容易引起尿脓毒血症和菌血症等并发症。由于患者病情危重，积极的开放手术容易加重患者的病情。因此,选择一种有效的手术方法来减少并发症和改善预后尤为重要，严重尿脓毒症的病死率高达20%～40%[11-12]。临床上，输尿管结石梗阻合并脓毒血症患者仅通过抗感染等保守治疗往往效果欠佳，通常需急诊手术解除梗阻，常见的引流方式有膀胱镜下逆行放置双J管、在输尿管镜和经皮下逆行放置双J管肾造瘘术等[13-14]。但是，膀胱镜下逆行放置双J导管只能解决部分患者的引流问题，且有相当多的患者因结石或曲折输尿管的紧密嵌顿导致双J导管不能穿过阻塞部位。据统计，膀胱镜下逆行插管的成功率仅为59%[15-16]。

本研究选择输尿管镜下逆行放置双J导管引流，通过自然腔道进入对患者创伤小，且在安全导丝的引导下，晶状体易进入输尿管并穿过结石嵌顿部位，导管插入的成功率明显比膀胱镜盲置下的成功率更高。有研究认为，输尿管镜逆行导管引流可能导致尿路压力升高，从而加重感染播散的风险，使尿路感染蔓延，甚至引起脓毒血症[17]。因此，在输尿管镜直视下逆行放置双J管引流时，应精细操作，并应采取预防措施。我们的经验是：①选择最简单有效的麻醉方式，尽量减少麻醉对机体的不良影响。②选择合适的体位有助于操作的进行，女性患者采用截石位，而健康侧抬高的男性患者使用略低的截石位置。③因输尿管压力过高可引起肾盂高压，脓液及炎性物质、细菌毒素可能通过肾周淋巴静脉与感染性尿液一起流入血液循环，导致脓毒血症，甚至感染性休克危及生命，因此，应在保证视野清晰的前提下尽量降低灌注压[18]。④如导丝难以通过结石部位不宜强行操作，使用气动弹道碎石设备移开结石迅速解除梗阻即可，不强求碎石。⑤镜子末端穿过结石的阻塞部位后，用50 ml注射器抽出阻塞物上方的脓液，这可以快速降低上尿路道压力，快速缓解梗阻，保护肾功能。

由于输尿管的独特的解剖特点，以及该病引起的病理生理改变，部分复杂患者术中内镜检查困难[19]。如处理不当，极易导致输尿管黏膜撕裂、假性管道形成，甚至输尿管穿孔等严重并发症。因此，选择柔软、光滑的优质导丝可有效减少对输尿管管壁的损伤，提高导管插入的成功率。虽然经皮肾造瘘术不会因增加上尿路压力导致感染传播的风险，但是肾积水较轻的患者有肾穿刺大出血及周围器官损伤和穿刺失败的风险，需要彩超的精确定位和操作者的娴熟技巧[20]。本研究结果显示：研究组感染控制好，各项感染指标与对照组比较有统计学差异，引流成功率高，脓毒血症控制时间短，两组对比有统计学差异，研究组并发症总发生率亦显著低于对照组。

综上所述，给予输尿管结石伴尿脓毒血症患者输尿管镜技术联合肾穿刺引流术治疗，疗效显著且可以很大程度的降低患者感染的风险，提高引流成功率，减少了脓毒血症对机体的损伤，降低并发症的发生。