王 博，王迎捷，周 强

(1.西安市人民医院 西安市第四医院,陕西 西安 710004；2.空军军医大学口腔医院综合急诊科,陕西 西安 710032)

上颌缺牙是临床上比较常见的外伤，上颌后牙区存在复杂的解剖变异，增加了缺牙后种植修复的难度[1-2]。拔牙后牙槽骨的进一步吸收，可导致牙槽骨垂直高度的降低，可妨碍正常长度种植体的植入[3]。侧壁开窗式上颌窦底提升术为上颌缺牙的主要治疗方法，但是在手术过程中需要进行外侧骨壁的开窗以及窦黏膜的剥离，可能会妨碍骨粉愈合，降低骨壁的愈合能力，并进一步造成骨窗周围软组织塌陷[4-5]。为此，当前在手术中需要植入骨移植材料填补扩大的骨间隙或缺损，从而促进骨愈合，诱导或引导骨再生[6]。不过现有骨移植材料在临床上的应用也存在一定的限制，为了促进愈合，临床上常添加一些富含生长因子的生物制剂进行辅助移植[7-8]。自体血液浓缩物是一种来源于患者自身血液的三位支架生物材料，能够缓慢释放诸多天然比例的生长因子，同时内含的白细胞可发挥免疫抗炎功能，已被证实具有促进软硬组织生长的作用，能促进成骨细胞增殖分化，也能显著促进骨组织修复再生[9]。并且自体血液浓缩物具有制备方法简单、安全性好、无需添加其他生物制剂、无需反复转移液体等优点。本研究具体探讨了自体血液浓缩物用于侧壁开窗式上颌窦底提升术后患者的临床效果，并分析其相关机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时间为2017年8月至2020年6月，选择上颌后牙区种植修复患者76例作为研究对象，病例纳入标准：患者年龄30～65岁；患者口腔卫生习惯良好；临床资料完整；缺牙区为单侧或双侧的上颌磨牙和前磨牙区；医院伦理委员会批准了此次研究；患者签署了知情同意书；上颌窦内无病变。排除标准：患有血小板减少等血液性疾病不利于伤口愈合的患者；依从性不佳的患者；合并其他全身系统性疾病的患者；孕期或哺乳期妇女；精神障碍患者。根据随机信封抽签原则把患者分为研究组与对照组各38例，两组患者的缺牙时间、体重指数、性别、年龄、血压等对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法 ①对照组：给予侧壁开窗式上颌窦底提升术治疗，常规消毒铺巾，局麻下沿患者缺牙区牙槽嵴切开并剥离黏骨膜。暴露缺牙区牙槽嵴顶，用超声骨刀机接合适的工作刀头向上颌窦底方向磨切，使上颌窦黏膜逐步与上颌窦底壁分离，植入种植体，骨窗周补充植入适量骨粉，无张力间断缝合。②研究组：在对照组治疗的基础上给予自体血液浓缩物治疗，自患者肘静脉快速取血3～5 ml，转移至离心管中进行离心，400 g离心10 min。将离心后的静脉血静置5 min后，取出自体血液浓缩物凝胶，将其平铺置于无菌纱布上，轻轻挤压将凝胶中的血清去除，获取自体血液浓缩物膜。取其红端，剪碎成为大小约0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm大小颗粒，即得到自体血液浓缩物颗粒。并将制备好的自体血液浓缩物颗粒填入牙槽窝中，复位于牙槽窝中，固定牙位，牙面37%磷酸酸蚀、涂布粘结剂，选择流动树脂固定。

1.3 观察指标 ①在术后1个月、3个月根据患牙疼痛、牙龈肿痛、面部肿胀、咬合疼痛、牙龈出血等进行自觉症状评分，3分：重度不适症状；2分：中度不适症状；1分：轻度不适症状；0分：无不适症状。②在术前1 d与术后3个月测定与记录患者的骨高度与骨宽度，骨高度为种植位点处牙槽嵴边缘至原始上颌窦底的距离，骨宽度为种植位点处牙槽嵴的颊腭向距离。③在术后3个月判定患者的牙根吸收位点情况，包括牙齿牙周膜性愈合、替代性吸收位点数。④在术后3个月判定患者的种植体存活情况，并记录黏膜穿孔、牙周感染、种植体松动等并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组自觉症状评分对比 研究组术后1个月、3个月的自觉症状评分均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组术后不同时间点自觉症状评分对比(分)

2.2 两组骨高度与骨宽度变化对比 两组术后3个月的骨高度与骨宽度均高于术前1 d(均P<0.05)，研究组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组骨高度与骨宽度变化对比(mm)

2.3 两组牙根吸收位点情况对比 研究组术后3个月的牙周愈合位点数高于对照组、替代性吸收位点位点数低于对照组(均P<0.05)，见表4。

表4 两组术后3个月牙根吸收位点情况对比[例(%)]

2.4 两组种植体情况对比 两组术后3个月的种植体都存活，研究组的黏膜穿孔、牙周感染、种植体松动等并发症发生率为2.6%，低于对照组的23.7%(χ2=7.370，P<0.05)，见表5。

表5 两组术后3个月并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨 论

侧壁开窗式上颌窦底提升术当前在临床上应用比较多，也是目前解决上颌后牙区垂直骨量不足的常用有效方法之一[10]。其具有手术创伤小、术后反应轻微等优点，也为上颌后牙区的种植创造了条件。侧壁开窗式上颌窦底提升术后填充的骨替代材料包括异种骨、人工合成骨、自体骨、异体骨等[11]。本研究显示研究组术后1个月与3个月的自觉症状评分都低于对照组；两组术后3个月的骨高度与骨宽度都高于术前1 d，研究组高于对照组，表明自体血液浓缩物用于侧壁开窗式上颌窦底提升术能改善患者的自觉症状，提升骨高度与骨宽度。从机制上分析，自体血液浓缩物为自体全血离心的产物，为网状凝胶结构，富含血小板、纤维蛋白以及天然比例的各种生长因子，类似于天然血凝块中的纤维蛋白，具有良好的生物学特性[12]。自体血液浓缩物对循环血液中的各种细胞因子和血小板有机械滞纳功能，同时可借助循环血中的小分子肽同葡萄糖胺聚糖之间的化学作用来加快和调节组织修复，显著加快组织修复的速率[13]。与此同时，自体血液浓缩物的独特结构为组织修复提供细胞增殖分化的区域，降解过程中持续释放免疫调节相关的细胞因子，在组织修复过程中发挥了重要的细胞支架作用，可减少不良反应的发生，也避免了排斥反应的产生[14]。并且自体血液浓缩物可大量释放转化生长因子、血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、类胰岛素生长因子等物质，可促进成纤维细胞的增殖，并刺激成骨细胞趋化活性，诱导纤维组织及基质的沉积并向成熟骨组织转化，促进新生骨的血管化并提供有利的生长环境[15]。

自体血液浓缩物可释放大量生长因子，又可作作为牙乳头干细胞增殖分化的良好支架，可促进牙乳头干细胞的生长，加快牙髓的再生[16]。自体血液浓缩物拥有强大的骨组织和软组织再生的潜力，可引导循环血中的干细胞迁移增殖和分化，可让伤口加速愈合。本研究显示研究组术后3个月的牙周愈合位点数高于对照组，替代性吸收位点数低于对照组。当前也有研究显示自体血液浓缩物不仅可以作为填充材料使用，减少种植前的组织愈合时间，还可当做膜使用保护窦腔的黏膜不被损伤，有利伤口愈合[17]。并且自体血液浓缩物可操作性强，制备方法简单，可操作性强，可避免发生免疫排斥问题及避免交叉感染，安全性也比较好。当前有学者发现自体血液浓缩物可在骨缺损区缓慢释放的骨形态发生蛋白，具有调控成骨及成骨细胞功能的行为，可与转化生长因子协同作用，促进间质干细胞向成骨细胞分化[18]。

侧壁开窗式上颌窦底提升术的特点为保留更多的自体骨壁，减少骨窗高度，促进从骨壁向骨粉中间方向的新生血管和新骨形成，可防止外侧软组织塌陷[19]。本研究显示两组术后3个月的种植体都存活，研究组的黏膜穿孔、牙周感染、种植体松动等并发症发生率为2.6%，低于对照组的23.7%。从机制上分析，自体血液浓缩物制备过程中未添加抗凝剂，促进血液里未分化的间充质细胞向成骨细胞转变，并且纤维蛋白单体在制取过程中缓慢的聚合，使得自体血液浓缩物内富含的细胞活性物质能够在纤维蛋白重塑过程中缓慢释放，释放的细胞活性物质能够加快骨组织的形成，从而减少并发症的发生[20]。不过本研究也有一定的不足，样本数及随访时间所限，且自体血液浓缩物在制备时，对于离心的要求也比较高，需要确定最佳离心转速及时间。

总之，自体血液浓缩物用于侧壁开窗式上颌窦底提升术后患者可促进牙周愈合，降低并发症的发生，也能改善患者的自觉症状，提升骨高度与骨宽度。