莫慧端 黄俊云 广东省肇庆市高要区人民医院超声科 （广东 肇庆 526040）

内容提要：目的：探讨三维断层超声成像技术（TUI）对胎儿胼胝体发育不全的诊断价值。方法：对本院2017年6月～2020年6月二维超声诊断可疑胼胝体发育不全的24例胎儿，采用三维TUI及MRI进行检查，分析对比二维超声、三维TUI及MRI对胎儿胼胝体发育不全诊断的准确率。结果：二维超声、三维TUI及MRI对胎儿胼胝体发育不全的诊断率分别为：33.3%、91.7%、95.8%。结论：三维TUI的诊断率与MRI相近，对胎儿胼胝体发育不全的诊断及分型具有重要意义，较二维超声更能提高胎儿胼胝体发育不全的检出率。

胼胝体是连接左右大脑半球纤维构成的纤维束板，把两大脑半球对应部位联系起来，使大脑在功能上成为一个整体，对于两半球间的协调活动有重要作用。其位于大脑半球纵裂的底部，是大脑半球中最大的连合纤维。在正中纵切面上，胼胝体可分为嘴部、膝部、干部、压部等。胼胝体相关的疾病包括：胼胝体发育不良和胼胝体肿瘤等[1]。本课题着重于研究胎儿时期胼胝体发育不全。

胼胝体发育不全是胎儿神经系统较常见的先天性发育异常，包括完全性胼胝体发育不全和部分性胼胝体发育不全。胼胝体正常发育的顺序为：膝部、体部、压部、嘴部。完全性胼胝体发育不全为胼胝体嘴、膝、干、压各部均未发育。部分性胼胝体发育不全为膝部及体部发育完成，压部和嘴部未发育。胎儿胼胝体发育不全与孕妇子宫早期感染、缺血或胎儿染色体异常有关[2,3]。患儿可出现癫痫、智力低下、行为失常、颅内压增高、视力触觉功能障碍等症状，近年来有文献提出，自闭症可能与之有一定的相关性。胼胝体发育不全患儿会给家庭带来沉重的经济负担和精神负担，因此尽早明确诊断此病，有利于孕妇的及早决策。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2017年6月～2020年6月二维超声检查怀疑胼胝体发育不全的24例胎儿，孕妇孕周在20周～34周，孕妇年龄20～45岁。再行三维TUI断层超声及MRI后最终诊断，发现胎儿完全性胼胝体发育不全16例，部分性胼胝体发育不全8例，合并其他神经系统异常12例。引产23例，足月顺产1例。

仪器设备：彩色多普勒超声采用美国GE公司VolusonE8型超声诊断仪，4D凸阵探头，探头频率7MHz，仪器具有TUI断层超声成像功能。

1.2 方法

要求孕妇排空膀胱，仰卧位，由高年资医师专人负责，采用经腹部超声检查。

首先，采用二维超声常规观察胎儿。①显示胎儿头部正中矢状切面，呈“C”形低回声结构即为胼胝体，前端为嘴部，弯曲部为膝部，中干部为体部，后部为压部。②显示胎儿头部两个横切面，即丘脑横平面斜向小脑，显示透明隔腔位置及双侧侧脑室前角；双侧侧脑室横切面，同时显示侧脑室前后角。

对二维超声诊断可疑胼胝体发育不全的胎儿，采用三维断层超声成像技术（TUI）进一步观察。检查医师先清晰显示胎儿丘脑横断斜切面，当胎儿处于静止状态时，要求孕妇屏住呼吸，启动三维功能键，获得A横断切面、B冠状切面、C矢状切面三平面，移动中心指示点于脑中线处，按C矢状切面进入TUI模式，设置TUI层间距为0.1mm，获得连续9幅胎儿头部正中矢状切面图，调整X、Y、Z轴，使胼胝体显示得更加清晰，连续。此时，胼胝体为弓形低回声结构。仔细观察胼胝体的连续性和各部分的结构。

MRI使用GE公司BRIVO MR 1.5T，运用体线圈，层厚1mm，层间距0～2mm，主要运用TWI1、TWI2成像序列扫描，显示胎儿头颅矢状面、冠状面、横断面。TWI1是观察胼胝体解剖的最佳序列，胼胝体为等高信号，TWI2胼胝体为低信号。

1.3 观察指标与判定标准[4-6]

观察胼胝体的最佳切面是，大脑的正中矢状切面。无论选择哪种影像学检查手段，首先必要的是显示大脑正中矢状切面，才能提高胼胝体的显示率，从而提高胎儿胼胝体发育不全的诊断率。

诊断胼胝体发育不全胎头矢状切面征象：胼胝体全部或部分未见显示，扣带回、扣带沟消失，临近脑回呈放射状排列。

提示胼胝体发育不全胎头横切面、冠状切面间接征象：双侧侧脑室呈平行状，侧脑室后角扩张呈“泪滴状”，脑室不同程度扩张，第三脑室上移，透明隔腔消失。

2.结果

二维超声、三维TUI及MRI对胎儿胼胝体发育不全（ACC），包括：完全性胼胝体发育不全（CACC）及部分性胼胝体发育不全（PACC）的诊断率比较，分别为：33.3%、91.7%、95.8%。具体数据见表1。

表1.二维超声、三维TUI及MRI对ACC、CACC、PACC诊断率比较(n/%)

3.讨论

胼胝体是联络左右大脑半球的纤维束板，连接着两侧大脑半球，并形成侧脑室的顶部。胼胝体形成于胚胎的第12～20周，至20周完全形成，并一直发育到青春期。胼胝体正常发育的顺序为：膝部、体部、压部、嘴部。如胼胝体各部均未发育，则为完全性胼胝体发育不全。当膝部及体部发育完成，而压部和嘴部未发育，则为部分性胼胝体发育不全。胚胎早期的宫内感染、缺血等，可使大脑前部发育异常，多发生完全性胼胝体发育不全。而后期病变可使发生部分性胼胝体发育不全。胼胝体发育不全常合并其他先天发育异常，如视隔发育不良、脂肪瘤、三体综合征等，对发现和诊断胼胝体发育不全有一定的提示作用[7]。

胎头正中矢状切面为观察胼胝体发育不全的最佳切面，胎儿头颅正中矢状切面显示的是胼胝体的矢状切面，呈“C”形结构即为胼胝体，由前至后为胼胝体嘴部，胼胝体膝部，胼胝体体部，胼胝体压部，当胼胝体某一部分缺失，或全部缺失时，都能比胼胝体横切面或纵切面显示清晰明了。

二维超声大多数情况下都能清晰显示胎头横切面，但由于胎方位、入盆情况等因素的影响，胎头矢状标准切面极难显示，胼胝体的显示率非常低，不足35%[8,9]。因此，如果二维超声依靠单一的头部横切面，只可利用间接征象诊断胼胝体发育不全，例如双侧侧脑室前角分离，双侧侧脑室体部平行，大脑纵裂池与三脑室相通，三脑室位置抬高，或者胼胝体脂肪粒等，对于某些间接征象不明显的病例，仅仅依靠二维超声的单一诊断以致发现胼胝体异常的诊断率非常低。

三维TUI是在二维轻易获得胎头横切面的基础上，利用断层超声成像技术，重建出连续的胎头矢状切面图像，其连续的胼胝体矢状切面图像与MRI图像相近，能清晰显示完整或缺失的胼胝体结构，较二维超声明显提高了胼胝体的显示率，对胎儿胼胝体发育不全的诊断率可达90%以上，也可对胼胝体发育不全做出准确的分型[10]。三维TUI的关键在于，胎头横断斜切面的获得要非常标准，不能出现左右偏差，医师选取的胎头横断斜切面尽量把胼胝体显示得比较多。在使用TUI断层超声成像技术时，在保证图像质量的时候，尽量选择比较薄的层间距，这样可以得到比较理想的连续图像，更加有利于观察。当胎头横断斜切面显示欠标准的时候，可以在断层成像之后，利于X、Y、Z三条轴线调节胼胝体的连续图像，使胼胝体连续清晰。

众所周知，胎儿MRI是诊断胼胝体发育不全的金标准，诊断率达95%以上[11]。磁共振图像分辨率高，对各组织结构显示清晰，能获得胎儿头部各标准切面图像，对胎儿胼胝体的显示率是二维超声或三维TUI成像三种检查中最高的，能轻易对胎儿胼胝体发育不全做出准确的分型。但由于胎儿磁共振检查只适用于28周以后的胎儿，不利于疾病的早期诊断。并且胎儿磁共振检查时间较长，噪音明显，不适用于幽闭恐惧症的患者，费用也较高，从而导致普及性不高。

三维断层超声成像技术TUI作为一项新技术，虽然重建图像分辨率不及MRI的组织分辨率，但对胎儿胼胝体发育不全诊断率与MRI大致相近，并且没有明确的禁忌症，操作安全、简单、经济，最重要是三维TUI最早可用在孕20周胎儿，及早诊断及早决策处理，对社会对患者家庭都有极其重要的意义。三维超声TUI唯一需要注意的是，需要有经验的超声医师进行操作，尽量减少假阳性或假阴性的发生。当胎儿位置不合适时，可要求孕妇侧身检查，或适当的走动后再检查；当孕妇羊水不多时，图像清晰度会明显下降，此时做出来的连续断层图像质量也会相对下降，此时也可以让孕妇左右侧身，让较多羊水尽量聚集在胎儿头部区域。

综上，用三维TUI评价胎儿脑部发育异常，是一项非常好的影像检查手段。