方明，尚新安

（湖北省襄阳市襄州区人民医院 超声科，湖北襄阳 441000）

很多疾病如肺部和胸腔疾病等病变，都有导致患者发生呼吸危重情况的可能，若不及时采取有效的干预治疗，患者死亡风险率很高[1]。超声就像一种可视化的听诊器，是近几年来诊断肺部疾病逐渐成熟的一种工具，对呼吸危重症患者疾病的诊断作用越来越受到广泛的重视，因床边超声具有极其便捷性、快速性和多目标整合性，它的临床应用越来越广，尤其是其对ICU 的诊疗工作的作用也越来越突出。目前最新开展的床边肺部超声的BLUE 检查方案具有操作简单、快速、无创、安全、可重复等特性，越来越受到呼吸及危重症医生及ICU 医生的重视[2]。重症肺部超声的10 种标志性征象：蝙蝠征、A 线、B 线、四边形征、正弦波征、肺滑动征、碎片征、沙滩征等均在临床上有典型意义[3]，其综合临床应用对呼吸危重症疾病患者中的早期诊断与鉴别诊断、治疗效果的动态评估及其监测评估作用指导治疗方面都有重要的临床应用价值。目前对呼吸危重症疾病患者的传统检查手段还有床边胸部X 线检查，但该检查耗费时间长、检查费用相比床边超声高、还具有辐射性、重症患者也不宜搬动等缺点[4]。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2017 年3 月-2020 年12 月160 例因急性危重呼吸困难收治入科的患者，按照双盲、随机的原则分成两组：对照组与试验组，每组各80 例。对照组使用床边胸部X 片检查，试验组使用床边彩超检查患者肺部，选取Blue 方案进行规范检查。160 例患者中其中男性116 例，女性44 例;年龄35-86 周岁，平均年龄约(60.5±2.3) 岁;其中胸腔积液20 例、肺栓塞5 例、AECOPD18 例、急性心源性肺水肿35 例、气胸2 例、急性支气管哮喘20 例、肺部感染60 例。两组呼吸困难患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05)，因此两组具有可比性。入组标准3 条:急性呼吸困难患者；动脉血氧分压＜60mmHg，伴或不伴有动脉二氧化碳分压＞50mmHg；患者在静息状态下，无肾脏、肝脏等重要脏器功能障碍性疾病、无胸部、肺部疾病手术史、无心排血量降低的心衰病史、无精神疾病史及无呼吸道异物致呼吸困难等病史。

1.2 方法

试验组：采用床旁肺部超声：采用迈瑞便携彩超设备，型号EPIQ5,扫查探头采用凸阵式探头，扫查频率：3～5 兆赫兹,对患者采取仰卧位或平卧位，采用肺部Blue 检查方案进行横断面、纵断面连续扫查[5]。

对照组：采用便携式移动X 线机对患者肺部检查，参数设置标准：焦距30 厘米、曝光量1.6～1.8mAs、管电压120 千伏。对患者整个肺部进行全面扫描。

1.3 观察指标

对实验组和对照组两组的特异度、灵敏度、检查耗费的时间及检查费用等指标进行统计学分析。

1.4 统计学处理

2 结果

对实验组和对照组两组间的比较：

对照组检查耗费的时间和检查费用均高于试验组，对照组的特异度和灵敏度均低于试验组，两组间的比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 实验组与对照组相关指标比较（）

表1 实验组与对照组相关指标比较（）

注：与实验组相比，*P＜0.05。

3 讨论

床边超声在急诊科及重症科中已经得到较为广泛的使用[6]。胸部X 线虽也能在床边进检查，但是它具有一定的辐射性，对一些特殊人群如孕妇检查有局限性。并且它检查费时、费用也高，而床边肺部超声具有便捷、无辐射、费用低廉、可重复检查等特点，它可以对急性危重呼吸困难患者进行快速诊断与鉴别诊断。

肺部超声的十种标志性征象：蝙蝠征，A 线，B线，四边形征，正弦波征，肺滑动征，碎片征，沙滩征，肺点，彗星尾征[7]。这十种征象代表了肺部正常或异常征象。对于疾病的快速诊断有鉴别意义。常见的正常肺部超声征象是：蝙蝠征，A 线。而其他征象均分别代表其他典型疾病如：胸腔积液，间质水肿，肺水肿，气胸，实变等。A 线（水平伪影）与蝙蝠征提示正常肺征象，四边形征和正弦波征提示胸腔积液，碎片征和组织样征象提示肺实变，B 线和肺彗星尾征常提示间质综合征声像图改变、肺滑动征消失并出现平流层征常提示气胸声像图改变、碎片征和组织样征象常提示肺实变声像图改变、四边形征和正弦波征声像图常提示胸腔积液、肺点声像图代表气胸、动态支气管充气征和肺搏动征常常用于区分肺炎和肺不张。

呼吸困难鉴别诊断：气胸患者查体呼吸音低，X 线未及时检查时可快速性肺超检查，可见肺点，沙滩征。急性左心衰患者床边肺超可见融合较均一B 线，心超可定性及定量测量评估心脏收缩舒张功能降低。肺栓塞患者肺超可见实变影，下肢静脉可探及深静脉血栓，心脏短轴可见D 字征及右心扩大，肺动脉高压表现。ARDS 患者可见肺部不均一B 线，可有肺动脉高压表现。以上述特征性表现结合病史可鉴别呼吸衰竭及低氧血症的病因：心源性肺水肿？肺栓塞？ARDS？

休克的鉴别诊断：对于一个肺部重症感染的患者可能还合并其他基础心肺疾患，入科存在休克，心脏短轴可见缩唇征，下腔静脉细小（＜1cm），变异度增大，结合患者大量出汗或其他失液情况，可能合并低血容量性休克。如果下腔静脉正常，心超提示应激性心肌病，可能提示感染性休克。如果心超心肌收缩舒张功能降低，下腔静脉固定，变异度低，可能提示合并心源性休克。

肺部感染的诊断与动态评估：如果一个病人肺底肺超可见碎片征，支气管充气征提示肺实变。动态复查如见四边形征，正弦波征，肺滑动征提示可能病变加重出现胸腔积液。如果碎片征范围变小，重新出现A 线，考虑实变好转。

ARDS 的动态评估病情：ARDS 可见不均一B线，心超可见右心扩大，肺动脉高压表现，随着病情好转，B 线逐渐减少，A 线增多，右心逐渐正常，D 字征消失。此外在呼吸机肺复张治疗时也可动态观察B 线的减少评估复张效果。

撤机困难的原因鉴别：超声评估膈肌厚度及动度结合心超，肺超还可评估困难脱机的原因是膈肌功能不全还是心功能不全导致。

在呼吸危重症诊疗中运用床边超声快速准确诊断及鉴别许多疾病，大大提高了临床诊疗速度及救治呼吸危重症的水平。但是临床病情是复查的，病人的疾病也不是单一的，常常见到心功能不好的重症肺部感染患者并发呼吸衰竭，那时就需要鉴别到底是ARDS 还是心源性肺水肿，上述阐述的超声征象理论是单一明确的，但是临床上的征象常常具有迷惑性，必须熟知重症的许多相关理论进行整合分析B 超征象及临床其他资料来做出正确判断，从某种意义上说，重症超声可能并不难，但是重症思维及全面医学知识的储备是非常必要的，即便如此，超声以其独特的优势已经被广大ICU 及危重症医师广泛应用于临床，肺部超声在呼吸危重症患者疾病诊断与鉴别诊断领域必将有着更为广阔的前景。