郭雪芬 李忠杰 严国平

1宣城市人民医院电生理科 安徽省宣城市 242000

2浙江省人民医院 浙江省杭州市 310014

评估房室传导功能是食管心脏电生理检查中的重要部分，房室交界区顺传有效不应期、房室传导文氏阻滞点与2 ∶ 1阻滞点的测定是反应房室传导功能的必要指标［1-2］。房室交界区顺传有效不应期即为S1S2负扫描刺激法时，P2波后不再出现R2波时的最长的P1P2间期。文氏阻滞点即为出现房室文氏传导时的最低刺激频率。2 ∶ 1阻滞点即为出现2 ∶ 1房室传导时最低刺激频率。房室交界区的顺传有效不应期正常范围为220～450 ms，文氏阻滞点正常值≥130 次 /min，2 ∶ 1 阻滞点正常值≥170 次 /min［2］。在日常工作中，我们经常遇到文氏阻滞点无法测出的患者。但是目前有关食管法心脏电生理刺激中文氏阻滞点无法测出的报道较少，现就我们工作中遇到的文氏点无法测出的病例，报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2019年9月至2020年3月在浙江省人民医院行食道法心脏电生理检查者179例，男81例，女98例，年龄14～87岁。其中阵发性心悸者83例，晕厥、黑朦者76 例，窦性心动过缓3例，终止室上速2例，心律失常11例，不能耐受终止检查者3例，不适合做食管心脏电生理检查1例。所选患者血压稳定，能配合检查。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者或家属签署知情同意书。

二、方法

采用苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A型心脏电生理刺激仪，在采用常规操作方法［1］检测窦房结功能时同时观察房室传导情况，S1S1分级递增刺激达到130次/min仍未出现房室文氏阻滞点的受试者，在此基础上改用S1S1定数刺激，每阵10次，每阵递增10次/min，每阵刺激间歇30 s，直至观察到2 ∶ 1房室传导或最高刺激频率递增至220次/min。

结 果

一、179例患者房室文氏阻滞点和2 ∶ 1阻滞点检查结果

通过标准的检测方法，文氏阻滞点≥130次/min有142 例，文氏阻滞点<130次/min有31 例，2 ∶ 1阻滞点≥170次/min有141 例，2 ∶ 1阻滞点<170次/min的有32例。其中终止室上速2例，不能耐受检查终止检查者3例，不适合做食管心脏电生理检查1例，未测文氏阻滞点和2 ∶ 1阻滞点。共有13例（7.5%，13/173例）患者未测出文氏点，其中9例1 ∶ 1下传的最大频率递增10次/min时出现2 ∶ 1阻滞点，4例1 ∶ 1下传的最大频率和2 ∶ 1阻滞点的频率相同。

二、典型病例

例1 患者，男性，38岁。阵发性心悸一年余，既往体健，检查前血压150/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。行食管法心脏电生理检查，检查中血压143/86 mmHg。窦房结功能测定显示：窦房传导时间68 ms，窦房结恢复时间1 256 ms，校正窦房结恢复时间184 ms。心脏不应期测定显示：房室交界区有效不应期900/360 ms，心房有效不应期为900/340 ms，房室传导文氏阻滞点未测出，1 ∶ 1房室下传的最大频率为160次/min（见图1），房室传导2 ∶ 1阻滞点170次/min（见图2）。基础周长600 ms的S1S2期前刺激，S1S2偶联间期为320～330 ms时，诱发顺向型房室折返性搏动（提示隐匿性左后房室旁路）。

图1 例1患者的心电图，窦性心律58次/min，S1S1分级递增刺激160次/min，房室呈1∶1传导

图2 例1患者的心电图，窦性心律56次/min，S1S1分级递增刺激170次/min，房室呈2 ∶ 1传导

例2 患者，女性，50岁，晕厥待查。检查前血压148/82 mmHg，行食管法心脏电生理检查，检查中血压147/83 mmHg。窦房结功能测定显示：窦房传导时间128 ms，窦房结恢复时间1 184 ms，校正窦房结恢复时间384 ms。心脏不应期测定显示：房室交界区有效不应期700/360 ms，心房有效不应期为700/260 ms，1 ∶ 1 下传的最大频率为 160 次 /min（见图3）,房室传导 2 ∶ 1 阻滞点160 次/min（见图4），房室传导文氏阻滞点未测出。

图3 例2患者的心电图，窦性心律68次/min，S1S1分级递增刺激160次/min，房室呈1 ∶ 1传导

图4 例2患者的心电图，窦性心律73次/min，S1S1分级递增刺激160次/min，房室呈2 ∶ 1传导

讨 论

正常房室交界区具有生理性传导延缓和递减性传导的特点，当房室传导功能出现明显减退时，心电图上出现房室传导阻滞，但是心电图上出现一度或二度及以上房室传导阻滞心电图表现时未必是真正的阻滞，如连续慢径路下传或房室传导发生干扰。当房室传导功能出现轻度改变时，心电图上可能无法显示，呈隐匿性房室传导阻滞。通过文氏阻滞点、2 ∶ 1阻滞点和房室交界区有效不应期来了解房室传导功能，发现早期的房室传导阻滞，尤其在房室传导功能出现明显减退时，需要安装心脏起搏器前评估房室传导功能非常重要［3］。

文氏阻滞点是指用S1S1分级递增刺激时出现房室传导时间逐渐延长，直至发生传导中断的最小的刺激频率。影响文氏阻滞点的因素主要有以下几点：(1)第一次刺激落在心动周期的位置，落在心动周期靠前的阻滞程度会加重，落在心动周期靠后的房室传导会改善；(2)房室传导阻滞发生在希浦系而不是房室结，心动周期在一定范围内缩短希浦系传导可能得到改善；(3)房室结双径路，两条径路之间存在隐匿性传导；(4)基本的窦性周期出现心率不齐；(5) 自主神经张力的影响［4］。文氏阻滞点未能测出可能与第一次刺激落在心动周期的位置有关，落在心动周期靠前的出现2 ∶ 1阻滞，落在心动周期靠后的出现1 ∶ 1下传。也有可能与患者自主神经张力有关，开始检查时比较紧张，交感神经兴奋，较早出现2 ∶ 1阻滞，随着检查的进行，患者逐渐适应刺激并放松，同一频率的刺激出现1 ∶ 1下传。还有可能房室结未发生传导耽搁，希浦系出现2 ∶ 1阻滞。

总之，对于经食管电生理法中未能测出文氏点的患者，在其可以耐受的情况下，可以嘱其放松后用1 ∶ 1下传的最大刺激频率或2 ∶ 1点重复刺激，可能会出现文氏阻滞点。但是患者一般情况欠佳不能耐受者或房室传导功能正常者，文氏阻滞点未能测出时不再增加刺激次数。