孙运中 郭晓丽 王晓川 马建云 沈启明 吴彦生 张 赢

（苏州高新区人民医院疼痛科，苏州 215129）

带状疱疹 (herper zoster, HZ) 是由于水痘-带状疱疹病毒侵犯神经元，以疼痛和皮疹为主要表现的一类疼痛科常见病[1]。而三叉神经区域的带状疱疹因解剖位置特殊，带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 发生率高，治疗颇为棘手，是疼痛治疗领域的难点和热点[2]。脉冲射频 (pulsed radio frequency, PRF) 技术广泛应用于各部位PHN 的治疗[3]。近年来PRF 治疗头面部带状疱疹急性期的研究也逐渐增多，但其中不乏疗效欠佳者[4]。射频靶点的精准性是影响疗效的关键，CT 对三叉神经周围影像结构显示清晰，配合弯针可更好的将射频针工作端穿刺至靶点处。因此，本研究通过前瞻性随机对照研究分析CT 引导下弯针法脉冲射频对三叉神经第I 支带状疱疹病人的临床疗效，旨在为PRF治疗三叉神经第I 支带状疱疹提供理论依据。

方 法

1.一般资料

本研究经苏州高新区人民医院伦理委员会审查并同意（伦SGY201616），选取2016 年10 月至2020 年3 月间在疼痛科诊断为三叉神经第I 支带状疱疹病人共46 例。将符合纳入标准的病人按随机数字表法分为药物组和射频组，每组23 例。

纳入标准：①符合《中国临床皮肤病学》中带状疱疹的诊断标准；②发病在10 天内且未经过治疗；③发病部位为单侧三叉神经第I 支；④就诊时疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分> 5；⑤能够客观评价自身疼痛并评分。

排除标准：①心肝肾功能不全或伴有其他严重系统性疾病；②颅内感染、占位；③孕妇或哺乳期妇女；④患有心理精神性疾病；⑤凝血功能障碍；⑥穿刺部位有感染，或其他全身感染；⑦有其他不能配合治疗的情况。

2.治疗方法

（1）药物组：常规口服泛昔洛韦抗病毒治疗，每次0.25 g，每日3 次，连用7 日；口服甲钴胺片，每次500 mg，每日3 次，连用30 天；口服加巴喷丁900～1800 mg，首日服用300 mg，睡前服用，第2 日逐渐加量至300 mg，每日2 次，第3 日增至每日3 次，此后根据病人疼痛程度加量，如病人出现头晕、恶心等不良反应，则降低剂量至不良反应消失，最多不超过每日1800 mg；口服盐酸曲马多胶囊，每日1 次，根据疼痛程度调整剂量，每日不超过400 mg。

（2）射频组：药物治疗同药物组，在此基础上联合CT 引导下弯针法选择性三叉神经第I 支脉冲射频治疗，操作方法如下：病人取仰卧位，胸部垫薄枕，体表穿刺点选在病人口角外2～3 cm 处，并在该处做好标记。穿刺点周围皮肤常规消毒铺巾单，先用1%利多卡因对局部皮肤及深部组织进行麻醉，将18G 射频穿刺针在距离针头10 mm 处折成与针体约15°弯角，进针针体方向朝眼眶下缘方向，与冠状位成15°～20°角，行CT 薄层扫描，扫描层后1 mm、层距2 mm，在CT 引导下穿刺至卵圆孔，CT 扫描确认针尖在卵圆孔口内（见图1），回抽无脑脊液、血液、气体等异常情况，行50 Hz 感觉神经及2 Hz 运动神经测试（美国Baylis 射频仪），通过转动穿刺针针体调整针尖角度并以0.5 V 以内诱发出第I 支配区域麻木及跳动，确认穿刺针位置，回抽无血无液后注入2%利多卡因1 ml，射频仪切换至脉冲射频模式以 42℃ 20 ms 2 Hz 300 s 参数进行脉冲射频治疗，术毕拔针。

图1 三叉神经节第I 支（白色箭头）

3. 观察指标与疗效评定

（1）疼痛强度评定：采用VAS 评分评定病人疼痛程度，0 代表无痛，3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：病人疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：病人有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲睡眠。分别评定病人治疗前1 天和治疗后1 周、2 周、4 周、12 周的疼痛程度。

（2）睡眠质量评定：采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 评分来评定睡眠质量情况，其由7 个成分按0～3 分计分，累计相加得总分，总分范围为0～21 分。得分越高代表睡眠质量越差。分别在治疗前1 天和治疗后1 周、2 周、4 周、12 周进行睡眠质量评估。

（3）血清白介素-6 (interleukin 6, IL-6) 水平：分别于治疗前1 天和治疗后1 周、2 周、4 周、12周清晨采集空腹外周静脉血送至苏州高新区人民医院检验科测定血清IL-6 浓度。

（4）PHN 的判断与发生率：治疗30 天后VAS评分> 3，即判定为PHN，PHN 发生率 = PHN 发生人数/总人数。

（5）安全性评估：观察并记录期间病人不良反应的发生情况。

4.统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用重复测量方差分析进行检验，计数资料采用频数表示，采用卡方检验进行检验，相关性分析采用Pearson 分析方法，P< 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组病人一般资料比较

两组病人在12 周随访期内，药物组有3 例病人分别在治疗2 周、6 周、7 周因疗效欠佳退出研究，接受其他治疗，射频组病人无失访，最终43名病人完成本研究。两组病人根据浅感觉检查结果，分为激惹型、麻痹型和混合型，其中药物组激惹型12 例，麻痹型6 例，混合型2 例；射频组激惹型14 例，麻痹型6 例，混合型3 例。两组病人病程、年龄、性别等比较差异无统计学意义 （P> 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般临床资料比较(±SD)

表1 两组病人一般临床资料比较(±SD)

药物组(n = 20) 射频组(n = 23)男/女（例） 9/11 11/12年龄（岁） 66.8±13.1 67.2±12.9病程（天） 5.9±1.5 5.8±1.6 VAS 评分 8.0±1.0 8.3±1.1 PSQI 评分 18.4±2.2 18.1±2.5 IL-6 水平 (pg/ml) 11.5±2.7 11.6±2.4

2.两组病人VAS 和PQSI 评分比较

两组病人VAS 和PQSI 评分在治疗前1 天相比差异无统计学意义(P> 0.05)，治疗后1 周、2 周、4 周、12 周射频组病人VAS 和PQSI 评分均低于药物组（P< 0.05，见图2、3）。

图2 两组病人VAS 评分比较(±SD)

图3 两组病人 PSQI 评分比较(±SD)

3.两组病人IL-6 水平

两组病人IL-6 水平在治疗前1 天相比差异无统计学意义(P> 0.05)，射频组在治疗后1 周、2 周、4 周、12 周射频组病人血清IL-6 水平高于药物组（P< 0.05，见图4），治疗前病人VAS 评分与其IL-6 水平呈相关性（r= 0.464,P< 0.05，见图5）。

图4 两组病人血清IL-6 测量值比较(±SD)

图5 VAS 评分与IL-6 相关性散点图

4.两组病人PHN 发生率比较

经治疗30 天后，药物组8 人出现PHN，其中激惹型5 人，麻痹型2 人，混合型1 人，射频组3人出现PHN，其中激惹型2 人，麻痹型1 人。12周后药物组6 人仍有疼痛，其中激惹型4 人，麻痹型1 人，混合型1 人，射频组2 人仍有疼痛，2 人均为激惹型（见表2）。

表2 两组病人PHN 发生率(%)

通过统计在两组病人皮肤紧缩感、痒、灼热感的发生率发现，两组病人在12 周后所有伴随症状均有改善，射频组改善更明显（见表3）。

表3 两组病人伴随症状情况

5.两组不良反应及安全性评价

射频组病人2 例病人出现局部颜面部肿胀，均在术后3～5 天消失，各组均无颅内感染、视力异常、咀嚼肌肌力下降等严重并发症发生。

讨 论

三叉神经区带状疱疹发生率仅次于胸段，其中以第I 支（眼支）发生率最高。随着病毒在三叉神经节活化复制，三叉神经节出现炎症、出血，严重甚至坏死，造成神经病理性疼痛的发生，影响了病人的生活质量[5]。而PHN 作为带状疱疹最严重的并发症，临床治疗手段虽然众多，但尚无特异性的治疗方案，且其具体发病机制尚不明确，尽早的干预治疗是预防后遗神经痛发生的关键，射频技术在带状疱疹后神经痛治疗中应用广泛[6]。近年来有越来越多的证据表明，带状疱疹急性期尽早进行神经的脉冲射频治疗可以有效缓解疼痛，预防后遗神经痛的发生[7]，本研究旨在通过对三叉神经第I 支病人行脉冲射频治疗来减少PHN 的发生，并将此方法推广应用。

三叉神经属于颅神经的一支，临床常经卵圆孔入路行三叉神经第I 支射频治疗，但三叉神经第I支射频选择性高，而射频靶点位置直接影响到脉冲射频疗效，想要精准的穿刺到靶点难度较大，对手术医师经验技术要求较高[8]。本研究团队在既往三叉神经射频穿刺经验基础上，总结出CT 引导下的弯针法脉冲射频技术。在CT 影像下根据射频针与卵圆孔的位置关系，仅需调整弯针方向，即可避开遮挡的骨质，微调穿刺路径，减少了反复穿刺带来的周围神经及血管损伤。当针尖到达卵圆孔内，行感觉测试，通过调整弯针方向微调工作端作用范围，精准的找到三叉神经第I 支神经后进行脉冲射频治疗。本研究中23 例病人均无严重的不良反应发生，仅2 例病人颜面部出现局部肿胀，均在术后3～5天消失。

带状疱疹病人疼痛剧烈，影响睡眠，降低了生活质量。如疼痛长期存在，出现后遗神经痛，病人更是常伴有焦虑抑郁情绪，严重者出现自杀倾向[9]。因此我们将缓解疼痛和减少后遗神经痛的发生作为治疗的首要目标。本研究显示射频组病人症状及睡眠改善、后遗神经痛的发生率优于药物组，其中值得肯定的是，射频组病人疼痛和睡眠在术后第1 周就得到了很好的控制和缓解，提高了病人的生活质量。带状疱疹病人常出现一些皮肤紧缩、痒、灼热感等伴随症状影响生活质量，本研究两组病人，伴随症状均有改善，而射频组改善更明显。可见临床上应在常规应用药物治疗的基础上，可尽早的配合脉冲射频治疗，以提高病人生活质量，减少PHN 发生率。

射频治疗分为连续射频和脉冲射频模式，脉冲射频是在神经组织周围产生20 ms 的持续电流，随后一个480 ms 的间歇使针尖周围产生的热量扩散，温度不超过42℃，避免损伤神经[10]。本研究应用射频脉冲模式，取得了较好的疗效，其可能的作用机制如下：PRF 对神经的组织细胞学研究发现，在对大鼠背根节进行PRF 治疗后，其背根节组织并未发生明显的形态学和病理变化，这说明了PRF 的安全性，同时也说明其并不是依靠热效应来减轻疼痛的[11]。而另一项对家兔背根节PRF 的研究得到了与上述研究同样的结果，但通过电子显微镜观察背根节细胞的内部结构时发现背根节细胞内质网增大，空泡数量增加，可推测PRF 的疗效可能通过细胞内的结构来产生[12]。而进一步对PRF 机制的分子生物学研究主要包括以下几个方面：①PRF 可以促进内源性阿片肽的前体mRNA 和相应阿片肽的表达，激活内源性阿片肽通路起到镇痛作用；②PRF可调控TNF-α、IL-1β 及IL-6 等神经炎症因子的表达来达到镇痛作用[11]。

IL-6 作为体内重要的炎症因子，HZ 急性期主要由淋巴细胞分泌表达[13]。低水平的IL-6 可起到神经保护作用，而IL-6 浓度过高则会对神经产生损伤，研究表明其参与了慢性疼痛的产生[14]。本研究结果显示两组病人治疗后IL-6 的水平均明显下降，射频组下降的更为明显，而发生PHN 病人的IL-6水平比无PHN 的病人高。这些研究结果提示，IL-6血清水平与HZ 神经损伤有一定相关性，可作为评估病人病情和预后的参考。而IL-6 在PHN 发生发展的具体机制尚不完全明确，是本课题组下一步深入研究的方向。

HZ 临床上通常根据损伤的神经纤维不同分为激惹型、麻痹型、混合型、无激惹型四个亚型。其中麻痹型病人最为常见，无激惹、麻痹型最少见[15]，两组病人发生PHN 中激惹型的病人最多，但由于本研究所纳入的样本数较少，可能并不能真实地反应出射频对不同亚型的疗效。同时PRF 除了射频靶点位置外，射频频率、电压、时长、治疗次数都会影响临床疗效，这些参数的个体化选择也是下一步提高射频疗效的优化方向，今后仍需进一步行大样本、多中心的随机对照研究来进行机制探索和疗效观察。

综上所述，CT 引导下弯针法脉冲射频对治疗三叉神经第I 支带状疱疹神经痛疗效确切，缓解疼痛同时可减少PHN 的发生率，且安全可靠，值得临床推广。IL-6 血清水平与HZ 神经损伤程度呈正相关，临床检测可作为病人病情评估的重要指标。