白阳 李一诗 曾婉 郭述良

重庆医科大学附属第一院呼吸与危重症医院科 400016

介入呼吸病学的系统研究始于20世纪80年代早期,最初文献报道了Nd-YAG 激光用于治疗肺癌导致的气道阻塞[1-2]。2002年欧洲呼吸病学会和美国胸科学会撰写了联合声明,将介入呼吸病学定义为针对呼吸系统疾病进行微创诊断和治疗的一门科学和艺术,介入支气管镜相关诊疗技术是其中的重要组成部分[3]。近年来,我国介入呼吸病学诊疗技术和范围不断革新和扩大,特别是自2011年中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组成立以来,全国各地陆续建立了介入呼吸病学医疗中心,从最初经气管镜诊断结核和肿瘤、单纯内科胸腔镜,逐渐发展为包含经气道内镜介入、经皮经胸腔介入、经肺血管介入、经管介入的4D 介入呼吸病学技术体系[4]。但仍存在诊治规范不足、培训体系不佳、临床研究不多等短板,其中最需要注意的是各区域医疗水平发展不平衡导致地区间设备、技术水平等存在较大差异[5-6]。介入呼吸病学医疗资源分布决定了其发展策略的制定,目前仍缺乏反映我国介入呼吸病学医疗资源分布的全国性调查研究。因此,我们进行了一次全国部分医院介入呼吸病学医疗资源情况的调查,便于了解我国介入呼吸病学医疗资源分布及存在问题。

1 资料与方法

1.1 研究对象 横断面研究。为开展气管镜诊断和/或治疗医院,按照医院等级分为三级医院和二级医院,按照国家统计局经济区域划分方法分为东部、中部、西部和东北四大地区。

1.2 调查方法 采用了电子问卷的方式,2018年9月至10月草拟出了问卷,同年11月中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会工作组会议上,征求了关于我国介入呼吸病学医疗资源分布问卷调查的意见并进行了试填,2019年3月完成了问卷定稿。问卷分为医院基本情况、硬镜设备、技术能力、人才队伍共4个部分。2019年4～6月采取了非随机的方法将电子问卷通过邮件、微信方式推送给相关医院。电子问卷回收后,由专人负责整理、录入、核对。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析,正态分布的计量资料采用±s表示,多组间比较采用单因素方差分析;非正态分布资料用中位数及四分位间距 [M (Q1,Q3)]表示,多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验;计数资料比较采用构成比χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义(双侧检验)。

2 结果

2.1 不同经济区域医院介入呼吸病学基本情况

本次多中心横断面调查研究共回收96份有效电子问卷,来自全国27个省市、直辖市、自治区。三级医院、二级医院填写问卷占比分别为74.0%、26.0%;东部、中部、西部、东北地区填写问卷占比分别为38.5%、16.7%、38.5%、6.3%。4 个经济区域参与本次问卷调查的三级医院比例分别为89.%、87.5%、54.1%、66.7%,差异有统计学意义(P<0.05),采用Bonferroni法校正显著性水平的事后组间比较发现东部地区高于西部地区(调整后P<0.01)。47家 (49.0%)医院有独立的介入呼吸亚专业组,只有37家 (38.5%)医院有独立的介入呼吸病房,四个经济区域病房床位数分别为25 (10,102)床、38 (20,47.5)床、25 (5,61.25)床、4 (0,58),东北地区医院床位数为0、0、0、8、40、64床,差异均无统计学意义(P值均>0.05)。94家(97.9%)医院有气管镜室和/或手术室,四个经济区域气管镜室和/或手术室面积分别为50 (30,110)m2、30 (20,55)m2、70 (39,275)m2、75 (34,400)m2,差异有统计学意义(P<0.05),采用Bonferroni法校正显著性水平的事后组间比较发现西部地区大于中部地区(调整后P<0.01)。21家(21.9%)医院有病原菌隔离操作间,92 家 (95.8%)医院有器械消毒区,57 家 (59.4%)医院有专用设备存储区,71 家 (74.0%)医院有患者准备区,56 家(58.3%)医院有患者复苏区,四个经济区域之间差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

2.2 不同经济区域医院介入支气管镜硬件设备情况 本次研究的对象为开展气管镜诊断和/或治疗医院,所有医院均有电子支气管镜主机,但只有26家(27.1%)医院有硬质支气管镜主机,32家(33.3%)医院有电子超声支气管镜主机,12 家(12.5%)医院有电磁和/或虚拟导航系统,21 家(21.9%)医院有移动C 臂X 光机,仅有6 家(6.3%)医院有光动力治疗系统,46家 (47.9%)医院有高频电刀工作站,50 家 (52.1%)医院有氩气刀,60 家 (62.5%)医院有冷冻治疗仪,11家(11.5%)医院有激光治疗仪,53家 (55.2%)医院有高压球囊注射泵,18 家 (18.8)医院有现场快速细胞学评价系统。四个经济区域之间电子超声支气管镜主机医院比例及冷冻治疗仪医院比例差异有统计学意义 (P值均<0.05),采用Bonferroni法校正显著性水平的事后组间比较发现电子超声支气管镜主机医院比例在组间差异无统计学意义(P值均>0.01),但东部地区冷冻治疗仪医院比例高于西部地区 (调整后P<0.01),其他指标在四个经济区域之间差异无统计学意义 (P值均>0.01)。见表2。

表1 不同经济区域医院介入呼吸病学基本情况

2.3 不同经济区域医院介入支气管镜技术能力情况 东部、中部、西部、东北地区气道介入年例数分 别 为1 000 (490,4 000) 例、1 000 (402,6 325) 例、240 (25,2 700) 例、900 (85,3 250)例,四个经济区域之间差异无统计学意义(P>0.05)。所有医院均可进行常规电子支气管镜检查术,89 家 (92.7%)医院可行经支气管镜肺泡灌洗术,75 家 (78.1%)医院可行经支气管镜肺活检术,60 家 (62.5%)医院可行经支气管镜冷冻冻融治疗术,46 家 (47.9%)医院可行经支气管针吸活检术,30 家 (31.3%)医院可行EBUS-TBNA,19 家 (19.8%)医院可行EBUSGS-TBLB,55家 (57.3%)医院可行经支气管镜球囊扩张术,42 家 (43.8%)医院可行经支气管镜热消融术(高频电刀、氩气刀、激光等),48家(50.0%)医院可行经支气管镜冷冻冻取术,22家(22.9%)医院可行经支气管镜冷冻活检术,27家(28.1%)医院可行经支气管镜金属支架置入术,15家(15.6%)医院可行经支气管镜硅酮支架置入术,19 家 (19.8%)医院可行经支气管镜气管支气管瘘封堵术,3 家 (3.1%)医院可行经支气管镜光动力治疗术,16 家 (16.7%)医院可行硬质支气管镜,8 家 (8.3%)医院可行经支气管镜热成形术,9家 (9.4%)医院可行经支气管镜肺减容术。在冷冻冻融治疗术、经支气管针吸活检术、EBUS-TBNA、球囊扩张术这些气道内镜介入技术方面,四个经济区域之间差异有统计学意义(P值均<0.05),采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现东部地区冷冻冻融治疗术、经支气管针吸活检术、球囊扩张术医院比例高于西部地区(P值均<0.01),其他指标在四个经济区域之间差异无统计学意义 (P值均>0.01)。见表3。

表2 不同经济区域介入支气管镜硬件设备情况 [家 (%)]

表3 不同经济区域介入支气管镜技术能力情况

2.4 不同经济区域医院介入支气管镜人才队伍情况 55 家 (57.3%)医院有专职介入医师团队,东部、中部、西部、东北地区有专职介入医师团队医院的比例分别为59.5%、75.0%、48.6%、50.0%,专职介入医师人数分别为4 (3,8)人、6 (4,9)人、3 (2,7)人、5 (1,11)人;94家(97.9%)医院有专职介入护士团队,东部、中部、西部、东北地区专职介入护士人数分别为1(0,2)人、2 (1,2)人、0 (0,2)人、3 (1,3)人;55 家 (57.3%)医院有Ⅰ级手术资格医师,Ⅰ级手术资格医师人数为1 (0,2)人;71家(74.0%)医院有Ⅱ级手术资格医师,Ⅱ级手术资格医师人数为2 (1,5)人;75家(78.1%)医院有Ⅲ级手术资格医师,Ⅲ级手术资格医师人数为2(1,6)人;64家(66.7%)医院有Ⅳ级手术资格医师,Ⅳ级手术资格医师人数为1 (0,4)人;44家(45.8%)医院近五年发表论文,总论文数为0(0,2);61家 (63.5%)医院近五年发表SCI论文,SCI论文数为2 (0,5);16 家 (16.7%)医院近五年发表CSCD 论文,CSCD 论文数为0 (0,0);50家(52.1%)医院近5 年参编介入呼吸病学著作,著作数为1 (0,1);28家 (29.2%)医院近五年承担课题数,课题数为0 (0,1);4个经济区域之间专职介入护士人数差异有统计学意义(P<0.05),采用Bonferroni法校正显著性水平的比较发现各组间差异无统计学意义 (P值均>0.01),其他指标在四个经济区域之间差异无统计学意义(P值均>0.01)。见表4。

3 讨论

为科学反映我国不同区域的社会经济发展情况,国家统计局将我国的经济区域划分为东部、中部、西部和东北四大地区 (经济水平呈阶梯式递减),不同经济区域参与本次介入呼吸病学医疗资源分布问卷调查的医院数量不一致,东部地区及西部地区明显多于中部地区及东北地区。不同经济区域参与本次电子问卷调查的三级医院比例不同,东部经济发达地区明显高于西部经济欠发达地区。本次研究发现只有半数左右医院有独立的介入呼吸亚专业组,仅有1/3左右医院有独立介入呼吸病房。绝大多数医院有气管镜室和/或手术室,西部地区气管镜室和/或手术室面积明显大于中部地区,大部分医院的气管镜室和/或手术室配置有专用器械消毒区、专用设备存储区、患者准备区、患者复苏区,但仅1/4不到医院设置了病原菌隔离操作区。我国是结核病高负担国家之一,世界卫生组织在《2019年全球结核病报告》指出中国2018年结核病新发病例占全球总数的9%,位居全球第二位[7]。活动性肺结核患者10%～40%合并气管支气管结核,早期联合气道介入治疗能够减少气管支气管结核导致的气道狭窄和软化,最大限度保全患者的肺功能[8]。气管支气管结核患者约60%～70%痰菌阳性,病原菌隔离操作区能够减少结核分枝杆菌等带病原微生物气溶胶的危害[9]。因此,各经济区域介入支气管镜中心需要加强设置病原菌隔离操作区。本次研究的对象为开展气管镜诊断和/或治疗医院,因此所有医院均有电子支气管镜主机及相应的诊断和/或治疗用电子支气管镜,东部地区有冷冻治疗仪的医院比例高于西部地区,在其他介入支气管镜硬件设备上四个经济区域之间无差异。但需要注意仅1/4左右医院配置复杂技术相关设备(硬质支气管镜主机、电子超声支气管镜主机、激光治疗仪、移动C 臂X 光机等)以及新特技术相关设备 (电磁和/或虚拟导航、光动力治疗系统、现场快速细胞学评价系统等),东北地区拥有复杂及新特设备的医院绝对数量较少。一项比较上海市与湖南省可弯曲支气管镜应用情况调查研究结果显示上海市(东部地区)医院平均拥有支气管镜数高于湖北省(中部地区)医院,也与两个地区经济水平和医疗条件相符[5]。东部、中部、西部、东北地区气道介入年例数分别为300 例、330 例、70例、50例,东部地区可行镜支气管镜冷冻冻融治疗术、经支气管针吸活检术、经支气管镜球囊扩张术的医院比例高于西部地区,在其他介入支气管镜技术能力上四个经济区域之间差异无统计学意义。但需注意仅1/4 左右医院能够开展复杂技术(瘘封堵术、硅酮支架置入、硬质支气管镜等)及新特技术(光动力治疗、热成形术、内科肺减容术等),东北地区开展的复杂及新特技术的医院绝对数量较少。半数医院有专职介入医师团队,而绝大多数医院有专职介入护士团队,四个经济区域之间在Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级手术资格医院比例及人数无显著差异。半数左右医院近五年发表论文并参编介入呼吸病学著作,且发表论文多为SCI论文;但仅1/3不到医院近五年承担课题且课题数量偏小,这侧面反映了我国介入呼吸病学科研能力总体水平偏低。

表4 不同经济区域介入支气管镜人才队伍情况

本次介入呼吸病学医疗资源分布横断面调查研究显示我国介入支气管镜发展确实取得了很大的进步,硬质支气管镜的普及率较前明显增加,而且许多复杂技术及新特技术也逐渐在各地开展,但各经济区域之间仍存在发展不平衡,经济发达地区医院基本情况、硬件设备、技术能力均优于经济欠发达地区医院,各经济区域之间人才队伍方面虽无明显差异,各级手术均具备相应资质医务人员,但人员数量较少,无法完全满足我国介入支气管镜操作的需求。介入呼吸病学不仅仅是手术操作,它常常牵涉晚期恶性肿瘤、严重中心气道狭窄和胸腔积液等呼吸衰竭患者的整体管理,同时诊断技术的改进和治疗选择的发展,增强了医务人员为胸部疾患提供更广泛诊疗方案选择的能力[10-12]。比起大多数呼吸内科进修培训,介入呼吸病学要求更多的培训和量化的评价标准[13-15]。介入呼吸病学能力的认证能够提高医疗质量,同时取得患者信任,目前临床可以参考的评价标准来自多项选择问卷[16-19]。美国介入呼吸病学协会制定了旨在系统化进行介入呼吸病学相关培训的项目,项目主任负责组织一个结构化的教学大纲,确保提供适当的培训工具(包括模拟模型、气管镜及其他操作设备、动物模型等),并提供专家教学人员和导师 (包括进行教学、评估水平、反馈意见等)[20]。欧洲呼吸病协会和美国胸科医师协会也共同指出介入呼吸病学相关操作项目都需要进行培训和考核[3]。近年来,中国医师协会呼吸医师分会也制定了呼吸与危重症医学科单修单项规范化进修培训与结业考核方案,包括介入呼吸病学等。随着介入呼吸病学单修的逐步推广和实践,从事介入呼吸病学的医务人员会逐渐增多,能够满足介入支气管镜操作的人员需求,同时开展相关的基础和临床研究。

本横断面调査研究样本量大,属国内同类问卷之最,填写对象均为开展气管镜诊断和/或治疗的医院,问卷内容包括医院基本情况、硬件设备、技术能力、人才队伍,涵盖面广泛,而且从医院地域层面分析,能够反映我国部分医院介入呼吸病学医疗资源情况。本横断面电子问卷调查研究存在一定的局限性,参加研究的医院在一定程度上代表了不同经济区域和不同级别的医院,但并不是通过随机抽样选出,而且不同经济区域和不同级别的医院的数量不一致,可能存在假设检验的错误。此外,电子问卷为各医院研究者填写,并未实地核查,反馈的数据信息与真实情况之间可能存在偏差。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突