周建平，徐飞，梁文丰，汤治平

腹壁解剖结构复杂层次较多，尤其是下腹盆腔管道进出的位置，也是腹股沟疝发生的部位，腹腔镜下腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）是腹股沟疝的常用术式，由于各种原因，在腹膜外分离空间时腹膜容易破裂，有时手术中也需要主动切开疝囊处腹膜，腹膜破裂后气体进入腹腔会影响手术操作，通过多种方法拓展空间、关闭腹膜裂口，使TEP手术得以继续进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2020年1月我院腹股沟疝行TEP手术病人141例，年龄17～86岁，平均年龄（51.32±13.54）岁。男性113例，女性28例。易复性疝118例，难复性疝23例。术中腹膜完整无破裂58例；术中腹膜破裂83例。按腹股沟疝空间的细分［1］，初起第一空间腹膜破裂2例，第二空间即耻骨膀胱间隙（Retzius）0例，第三空间即髂窝空间（Bogros）破裂11例，第四空间即髂血管精索空间腹膜破裂55例，第三四空间同时破裂15例。嵌顿疝和复发疝均不包括在内。

表1 TEP术中腹膜破裂患者一般情况

表2 腹膜破裂位置、大小、例数

2 方法

2.1 手术方法

采用气管插管全麻后，术者站位疝的对侧，脐下缘偏患侧做1.8 cm横切口，分开皮下脂肪层，横向切开患侧腹直肌前鞘，从中线向外牵开腹直肌，食指进入后鞘前，术者手指分离初开起空间，即第一空间；于患侧平脐靠腹直肌外缘切开5 mm，食指引导下穿入5 mm Trocar，于对侧脐下两横指经腹直肌食指引导穿入5 mm Trocar，脐下置入10 mm Trocar做观察孔，注入气体压力为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。顺着后鞘向下分离进入耻骨膀胱间隙（Bogros），建立第二空间；切开部分半环线下方后鞘进入（Retzius）并拓展髂窝空间即第三空间，最后处理疝囊和髂血管空间，即第四空间。疝囊髂血管空间分离精索、子宫圆韧带，结扎疝囊颈部，结扎线远端切断疝囊，精索、子宫圆韧带腹壁化。对于难复疝或疝囊黏连严重难以分离时，采用腹膜主动切开，回纳内容物后缝合关闭腹膜。女性患者保留子宫圆韧带，沿着圆韧带切开两侧的腹膜至宫角位置，缝合关闭腹膜，置入网片覆盖耻骨肌孔。

2.2 腹膜破裂修补

3 结果

全组病例行TEP手术中腹膜破裂者83例，81例均行腹膜裂口修补继续顺利完成TEP手术，早期2例中转手术方式TAPP。术后腹股沟阴囊血清肿9例，穿刺抽液，每周一次，最多穿刺6次后消失，术后第三天脐部红肿7例，拆除一针缝线引流出血性液后症状消失。TEP手术腹膜破裂会延长手术时间，但无增加手术并发症和住院天数。术后随访6～24个月无复发，患者无特殊不适，恢复正常工作生活。

表3 两组手术时间和并发症

4 讨论

由于TEP手术设计合理、腹股沟疝复发率低及创伤小等优点，在国际上已作为腹股沟疝修补术标准术式之一［2，3］。TEP手术操作的空间狭小，在本无空间的腹膜外间隙分离出操作空间，涉及的腹膜外的筋膜层次较多，解剖复杂，一些病例在分离空间容易撕破腹膜。有学者报道TEP腹膜损伤（4.8%～65.2%）［4］。TEP手术中腹膜破裂后影响手术操作，甚至手术无法继续，主要是腹膜破损导致CO2气流进入腹腔，破损腹膜的瓣膜效应使腹膜外空间变得狭小，影响手术视野和操作，尤其是麻醉效果不好的患者，腹肌不能松弛澎隆，这样会进一步压缩腹膜外空间，有时不得不中转手术方式［5］。另外，TEP术中开放了腹膜腔是否导致术后并发症增加，从本文数据来看并没有发生。

本组病例中腹膜破裂的发生率为58.86%，腹膜破裂最多发生在第四空间（70/83），说明该范围在处理疝囊时最易发生腹膜破裂。作者体会是：①与术者操作的经验有关，如果将5年的病例分前后期，显然前期发生腹膜破裂的例数远高于后期；②与疝囊颈部的粘连有密切关系，分离精索时撕破腹膜；③难复疝或女性患者在分离子宫圆韧带时主动切开腹膜；④老年人可能更多，这可能与老年人筋膜肌肉结构退化更容易破裂有关。在28例女性患者中，能完整分离圆韧带腹膜的5例，其余23例均主动切开圆韧带两侧的腹膜处理疝囊，该处的腹膜与子宫圆韧带紧密黏连不易分开；所有难复疝均需主动切开腹膜后回纳疝内容物，再行腹膜裂口关闭。

TEP手术过程中，影响腹膜破裂的解剖结构比较复杂，总结如下。

第一空间腹膜破裂：放置操作孔穿刺器时，在手指引导穿刺器的尖端穿破腹膜，即第一空间破裂，通常破口较小，对手术影响更大，腹膜破裂气体进入腹腔后腹膜迅速上抬，使术者几乎无操作空间。本组有2例不得不中转为TAPP手术。随着手术例数的增加及经验的积累，在麻醉腹肌松弛后，此时，用左手器械向下压迫后鞘和腹膜，在狭小的空间内，右手操作器械顺着后鞘快速向下拓展，进入耻骨后膀胱间隙Retzius，眼前是雪白的疏松组织，以耻骨结节为标志，用超声刀或电钩拓展第二空间（Retzius），此间隙疏松不易分破腹膜。再从半环线向外切开后鞘进入髂窝空间第三空间（Bogros），切开后鞘和腹横筋膜，腹膜外空间做得足够大的时候（即第二、三空间被打开后），大片腹膜会松弛，腹膜的起伏对手术空间的影响明显减小，破口越大影响愈小。由于初期空间空破裂距离腹股沟区有距离，对放置网片影响不大，只要网片不外露，破口可以套扎或不予处理。

第三空间破裂：即分离髂窝空间时通常要切开部分后鞘进入Bogros间隙，切开的边缘距腹膜有一定间隙，此处的腹膜菲薄透明，容易破裂，多发生于年龄较大患者。髂窝空间的周围较疏松，顿性分离使周围腹膜松弛后，用圈套线结扎即可，腹膜较薄缝合时易撕裂，用顿性分离较好。本组11例破裂中，套扎5例，缝合6例。

第四空间破裂：通常在分离第二、三空间后，除疝囊外，已经分离出腹膜前的大片空间，最后分离第四空间，即疝囊髂血管空间处理疝囊。大多数发生在处理疝囊时发生腹膜破裂（疝囊与精索分离、腹膜与子宫园韧带分离）。疝环处的腹膜因炎症粘连导致增生变厚，甚至与周围组织黏连，难复疝大网膜进入疝囊并粘连、疝内容物不能完全回纳，这两种情况下均可能需切开腹膜后直视下回纳疝内容物和剥离疝囊。子宫圆韧带穿过腹股沟管与腹膜鞘状突融合并固定于远端耻骨区［6］，绝大部分圆韧带与腹膜粘连无法分离的。故有的术者报道可以暂时将其离断并进行重建［7］。国内也有将补片先剪一个口，并将其绕过圆韧带再将开口重新缝合的方法［8］。但这种方法破坏了补片的完整性，降低了补片抗张程度。本组女性28例，完整分离子宫圆韧带的只有5例，23例均切开两侧的腹膜，完整保留子宫圆韧带的连续，然后再缝合关闭腹膜。本组83例腹膜破裂中，发生在第四空间破裂70例，占绝大部分。裂口较大约有6～7 cm，用3-0的15 cm倒刺线或可吸收微桥缝线连续缝合腹膜裂口。也可以进入腹腔连续缝合关闭裂口，再进入腹膜外间隙继续完成TEP操作。

腹膜破裂可能导致积血进入腹腔盆腔肠管间隙，术后患者可能出现腹痛腹胀，但本组患者术后肠功能恢复良好，没有发生腹痛、感染。由于TEP手术中对于腹膜破裂常规进行了缝合，随访6～24月无发生补片与肠管粘连导致的并发症如肠梗阻或腹痛。由于腹膜破裂引起补片粘连导致肠梗阻的这种理论事件在临床中很少发生，动物实验和临床研究显示［9-11］，即使将聚丙烯网片完全放在腹膜腔内，形成的粘附也不大。早期的一项临床报告［9］涉及使用聚丙烯补片进行腹膜内修补，在长达84个月的随访中，对413例患者无肠梗阻并发症。其中21例患者通过腹腔镜检查没有形成粘附。Tran等［12］总结9例多次复发的腹股沟疝进行腹内补片放置修补术，随访20月，没有发生肠粘连问题。但大多数文献主张对于开放的腹膜腔应该常规关闭［13-15］。

总之，TEP术中创建空间时容易撕破腹膜，对手术影响最大的是初始空间腹膜破裂，在最常发生在第四空间即分离疝囊时腹膜破裂，除了患者本身情况，如疝囊的粘连、难复性疝、子宫圆韧带处理，术者的熟练技术是避免其发生的因素。但腹膜破裂对手术总体影响不大，导致的并发症与正常TEP手术没有统计学意义上的差异。