李佳霖，刘金玲，吴 凡，吕书悦，赵 晴，杜建时，李松涛*

(吉林大学中日联谊医院 1.南湖神经内科；2.淋巴血管外科·吉林大学中日联谊医院吉林省记忆与认知障碍疾病工程实验室·吉林大学中日联谊医院吉林省淋巴外科重点实验室·吉林省淋巴外科工程实验室，吉林 长春130033)

急性缺血性脑卒中(AIS)是指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧所致的局限性或弥漫性脑组织功能缺损，是脑卒中最常见一种类型，发病率不断上升，2017年为156/10万[1]，是单病种致残率最高的疾病，我国成为世界上卒中负担最重的国家[2]。动脉粥样硬化作为缺血性脑卒中发生的主要病因，而低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)与动脉粥样硬化密切相关。目前研究表明，游离脂肪酸(FFA)水平升高也与动脉粥样硬化的多种危险因素有关[3]，其中棕榈酸、ω6、ω3对脑梗死影响显著，且受生活习惯、饮食结构影响[4]。故本研究旨在明确LDL-C、棕榈酸、ω6、ω3在急性缺血性脑卒中不同亚型的表达水平及差异性，以及棕榈酸、ω6、ω3与LDL-C之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取155例于2019年10月至2020年10月在吉林大学中日联谊医院南湖神经内科急性缺血性脑卒中的住院患者，纳入标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018的诊断标准[5]；②发病两周之内，且为首发病例，经颅内影像学检查证实，且完成了血液生化学检测、心电图等常规检查以及血管源性及心源性等病因筛查者；③患者发病前无精神及认知功能等相关病史，可配合实验过程。④患者及家属知情同意。排除标准：①因各种原因(如认知功能障碍等)不能配合或完成检查者；②伴有严重其他系统并发症者。

将符合入选标准的患者病例进行分组，并对数据进行统计学分析，各组间在年龄、性别、民族等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采集符合纳入标准的患者查体、血液生化学指标以及颈部血管彩超、头部核磁等相关资料，CISS分型的评估由神经内科工作经验丰富的两名医师实施，按 CISS分型标准[6]进行分组：大动脉粥样硬化(LAA)、穿支动脉疾病(PAD)、心源性栓塞(CS)、其他病因(OE)、病因不明确型(UE)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基于CISS分型的患者构成

155例急性脑梗死患者，进行CISS分型，其中LAA患者共50例，占比32.25%，PAD患者共47例，占比30.32%，CS的患者共29例，占比18.7%，OE患者共20例，占比12.9%，UE患者共9例，占比 5.8%，其中LAA占比最高，其次是PAD。

2.2 基于CISS分型的生化学指标比较

分析5种亚型患者的棕榈酸、ω3、ω6及LDL-C，通过Kruskal-Wallis H检验，结果示棕榈酸：LAA组与CS、OE、UE组间差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01,P<0.01)；PAD组与OE、UE组间差异均有统计学意义(P<0.01)；CS与OE、UE组间差异均有统计学意义(P<0.01)。ω6：LAA与OE、UE组间差异均有统计学意义(P<0.01)；PAD与CS、OE、UE组间均有统计学差异(P<0.01,P<0.05)；CS与OE、UE之间差异均有统计学意义(P<0.01,P<0.05)。ω3：LAA与CE、SOE、SUE组间均有统计学差异(P<0.01,P<0.01,P<0.05)；PAD与CE组间有统计学差异(P<0.05)。LDL-C：LAA与OE、UE组间差异均有统计学意义(P<0.01,P<0.05)；PAD与OE、UE组间均有统计学差异(P<0.01,P<0.05)；CS与OE、UE之间差异有均统计学意义(P<0.01,P<0.05)，见表1。

表1 基于 CISS分型的患者的棕榈酸、ω6、ω3、LDL-C比较

2.3 低密度脂蛋白胆固醇与三种脂肪酸的相关性分析

对LDL-C与棕榈酸、ω6、ω3相关性进行分析，见表2，可见LDL-C与棕榈酸呈正相关(r=0.557、P<0.01)、与ω6呈正相关(r=0.579，P<0.01)、与ω3相关性较低。

表2 三种游离脂肪酸与低密度脂蛋白胆固醇相关性分析

3 讨论

全球疾病负担(GBD)数据显示，目前脑卒中是我国致死疾病(YLL)的主要病因[7-8]。而动脉粥样硬化导致的血管损害是导致缺血性脑卒中事件发生的最常见病因，它既可以引起血管管腔狭窄、堵塞，长期作用下使颅内血流灌注不足；又可因斑块表面溃疡、裂隙或斑块破裂等导致远端颅内血管栓塞。动脉粥样硬化是多种复杂因素作用于不同环节所引起的，其形成的机制与学说很多，但主流观点是“内皮损伤反应学说”和“脂质过氧化学说”[9]。

本研究显示，在LAA、PAD、CS各分型患者中,棕榈酸、ω6水平较高，且与OE、UE组间差异有统计学意义，这可能与此类患者病因与动脉粥样硬化相关程度有关。棕榈酸即软脂酸作为一种人体重要的饱和脂肪酸，它在内源性脂肪酸的合成中起到了关键作用,参与机体很多复杂的生理活动，但脂质蓄积也会引起很多代谢性疾病。既往大量的动物实验和细胞培养研究均显示，软脂酸可以诱导基因表达及活化炎症信号通路，引起内皮细胞胰岛素抵抗，从而导致胰岛细胞的凋亡[10]，而糖尿病的主要发病机制是胰岛β细胞数目的减少以及功能异常，而细胞的凋亡是引起胰岛β细胞减少的主要原因。软脂酸会引起糖代谢异常，减少脂肪分解，促进脂质堆积。而糖尿病、血脂异常是急性缺血性卒中的最主要危险因素。研究表明，高浓度软脂酸能使血管内皮功能受损，从而促进动脉粥样硬化，抑制一氧化氮的合成，因此是内皮细胞功能障碍的重要因素[11]。ω6脂肪酸主要从植物油和肉制品中获得，其作用尚不清楚，有证据显示可能具有害处[12]。本研究发现ω3中LAA、PAD亚型平均值低于正常水平，ω-3组LAA与CS、SOE、SUE组间均有统计学差异，PAD、CS组间有统计学差异。结合病因分型分析，ω-3 系不饱和脂肪酸和 ω-6 系不饱和脂肪酸均为多不饱和脂肪酸，ω-3 多不饱和脂肪酸可以从多个方面抑制动脉粥样硬化形成[13]，如ω-3 脂肪酸可以通过降低 ApoCⅢ来降低血浆TG 水平[14];可以与 AA 竞争脂过氧化酶，抑制炎性递质 LTB4 和 TXA2 生成，还可以在基因水平降低血清促炎因子IL-1、IL-2、IL-6、CRP、TNF-α 等的表达，从而减轻炎症反应[15]。本实验显示低密度脂蛋白胆固醇中LAA、PAD、CS水平高于OE、UE，且LAA、PAD、CS各型分别与OE、UE组间差异有统计学意义，可能因LAA、PAD与动脉粥样硬化关系密切，CS部分源于冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂和糜烂导致血栓形成[6]。棕榈酸、ω6与低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，这可能与血液中脂肪酸的促炎或抗炎作用会影响低密度脂蛋白引起的泡沫效应，进而引起动脉粥样硬化有关[16]。

在目前形势下，预防及精准诊疗尤为重要，一方面可以减少发病率、复发率、致残率，甚至死亡率，另一方面可以缓解经济负担。研究结果表明，全球90%以上的脑卒中发病均与高血压病、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟、饮酒、不健康饮食、腹型肥胖、体力活动过少和精神心理因素 10 项可纠正的危险因素密切相关；而我国94.3%的全部脑卒中人群，可由该 10 项危险因素解释[17-18]，所以从预防角度，可以将棕榈酸与ω6、ω3列入脑血管病筛查项目，在未发病时，积极预防，调整饮食结构及生活方式。有研究显示，食用富含 n-3 多不饱和脂肪酸的水产类，如秋刀鱼、鲱鱼、沙丁鱼等，可以通过改善脂质代谢、血小板和血管功能、调节胆固醇运输和炎症反应等从而实现降低 AS 风险[19-20]。ω3脂肪酸双键化学性质活泼，摄入过多会因其结构中的不饱和双键发生过氧化反应，损坏血管内壁，使之变脆，导致高血压和脑出血、引发炎症、免疫功能下降等,过量摄入ω3脂肪酸还会加重出血倾向[21-22],像油类及坚果含有的ω-3脂肪酸有益健康，但含热量也很高，所以适量食用即可。棕榈油是棕榈酸的主要来源之一，其食用量与冠心病及卒中的死亡率明显相关[23]。ω6不饱和脂肪酸的食物来源非常丰富，如玉米、大豆等植物及其加工产品如玉米油、大豆油等植物油以及油炸食品，还有我们常吃的猪肉、牛肉、羊肉。可适当增加ω3、减少ω6饮食预防动脉粥样硬化的发生[24]。调整饮食摄入脂肪酸水平，或可影响低密度脂蛋白胆固醇指标，控制动脉粥样硬化，为临床的精准预防提供帮助。