殷宏宇,姜家奇

(大连市中心医院 神经电生理科,辽宁 大连116033)

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)是一种免疫介导的急性炎症性周围神经病，传统观点认为，GBS主要由细菌或病毒感染引起，但近年国内外文献报道GBS与外伤、减重手术、肿瘤、心脏、肾脏、脑部及脊柱手术、麻醉[1-7]等因素相关，而且继发于术后的GBS患者往往病情进展较快，预后较差[8]，发病早期除神经电生理检测外无其它特异性检查方法来辅助诊断，难与其它疾病鉴别，容易错过最佳治疗时期。本文回顾性分析2010-2019年我院手术后出现急性GBS的患者，分析其临床特点及神经电生理检测结果，为GBS的临床诊断、治疗、预后判断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2010年-2019年就诊于大连市中心医院并且手术后出现GBS症状的13例患者。入组标准：(1)手术后1个月内发病；(2)符合《2010年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南》[9]中GBS 的诊断标准；(3)排除手术以外的感染因素，如消化道及呼吸道感染因素；(4)排除其它可能引起周围神经损伤的相关疾病，如接种疫苗、药物、代谢性、肿瘤等原因。同时收集2010年-2019年收治入院的30例非手术后出现GBS症状的患者，作为对照组，且均符合GBS诊断标准。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料 收集13例手术后发生GBS患者的年龄、性别、手术方式、手术后发病时间、住院周期、肢体起病时运动、感觉症状、颅神经症状、高血压病史、脑脊液化验结果、症状达峰时Hughes评分、治疗及预后转归等临床资料。

1.2.2神经电生理检测 13例手术后GBS患者中，有2例因起病情况较重不能配合检查，余11例发病后首次行肌电图检测，11例中有7例患者在出院后1-18个月内进行肌电图复查。30例对照组GBS患者发病后均首次行肌电图检测。所有患者均采用维迪公司出产的全功能肌电诱发电位仪(KEYPOINT)检查，所测患者均测定正中神经、尺神经、胫神经远端潜伏期值(DML)、运动神经传导速度(MNCV)、远近端复合肌肉动作电位(CMAP)波幅，正中神经、尺神经、腓肠神经感觉神经传导速度(SNCV)、感觉神经动作电位(SNAP)波幅，尺神经的F波的最短潜伏期值、出现率，胫后神经的H反射潜伏期值。

采用Hadden[10]等的GBS神经电生理分型诊断标准对手术后GBS患者进行分型。

AIDP分型诊断标准：至少2条神经符合下列条件之一即可诊断，若仅1条神经能引出波形，且远端CMAP波幅≥10%正常值低限，需符合下列2项条件，条件要求：A．MNCV<90%正常值低限(若远端CMAP波幅<50%正常值低限，则MNCV<85%正常值低限)；B．DML>110%正常值高限(若远端CMAP波幅<100%正常值低限，则DML>120%正常值高限)；C．近端CMAP波幅/远端CMAP波幅<0.5，且远端CMAP≥20%正常值低限；D．F波的潜伏期>120%正常值高限。

AMAN分型诊断标准：A．无上述脱髓鞘表现，或仅1条神经具有l项脱髓鞘表现且远端CMAP波幅<10%正常值低限；B．至少2条神经远端CMAP波幅<80%正常值低限；C．感觉神经SNAP波幅正常。

传导阻滞(CB)的标准:近端与远端复合肌肉动作电位相比，波幅和(或)面积下降50%,而不伴有CMAP时限的延长[10]。

2 结果

2.1 临床资料

手术后GBS患者与非手术GBS患者临床资料比较。对比分析两组临床资料如性别、年龄、住院周期、临床症状、辅助检查、达峰时Hughes评分和治疗效果等临床资料，显示两组的年龄和达峰时Hughes评分、治疗效果有统计学差异。两组临床资料对比见表1。

表1 手术组与对照组临床资料比较

2.2 神经电生理特点

2.2.1手术后GBS患者首次神经电生理检测分型。13例手术后GBS患者中11例行肌电图检测，所测患者均记录左侧肢体肌电图检测结果，见表2。首次肌电图检测距患者发病时间为6-30天，2例尺神经F波出现率降低、9例F波未引出，11例均未引出胫后神经H反射。在对运动神经检测时，9例患者同时存在CB及CMAP波幅降低，其余2例无CB但存在CMAP波幅降低。6例患者中存在DML延长，6例患者中存在MNCV减慢。1例患者感觉神经SNCV略减慢、SNAP波幅轻度降低。据GBS神经电生理分型诊断标准，病例2、7诊断为AMAN,其余9例诊断为AIDP。

表2 手术后11例GBS患者首次肌电图检测各参数数据

2.2.2手术组及对照组患者各项电生理参数比较，

见表3。CB出现率、F波未引出率、H反射未引出率、尺神经、正中神经、胫神经远端CMAP波幅差异有统计学意义。

表3 手术组与对照组首次肌电图检测电生理参数比较

2.2.3手术后GBS患者复查神经电生理检测后分型。病例1、2、6、7、8、9、10(共7例)在1-18个月进行肌电图复查。病例2、7 CMAP波幅较首次CMAP波幅降低，电生理分型仍诊断为AMAN，而病例1、6、8、9、10近端传导阻滞均消失，病例1、6 CMAP波幅继续降低，且DML部分恢复。病例8 CMAP波幅增高但未达到正常值，且远端DML部分恢复，病例9 CMAP波幅增高，且DML及CMAP波幅恢复至正常值，病例10 CMAP降低、DML仍正常。首次2例电生理检测诊断为AMAN的患者复查后仍为AMAN，首次5例电生理检测诊断为AIDP的患者,复查后有4例转变为AMAN,见表4。

表4 部分患者肌电图复查结果

3 讨论

本组手术后GBS患者，2例行骨科手术，8例行神经外科手术，1例行泌尿外科手术，1例行普外科手术，1例行心外科手术。2例行骨科手术。有文献报道，接受手术的患者术后6周内发生GBS的风险是正常人的13.1倍[11]。因GBS可迅速发展，累计呼吸肌导致死亡，及时诊断GBS对于预防患者死亡等术后不良事件有十分重要的意义[12]。对于手术后发生的GBS，可能的机制是手术过程中自身抗原释放，免疫系统对自身抗原产生自身免疫反应，造成免疫功能紊乱后引起的一些列症状[13]，有报道称手术会引起免疫系统各成分的不均衡，维持免疫球蛋白水平的T细胞水平短暂的下降，可能诱发GBS[2]。还有假设认为在手术过程中神经内分泌通路激活时会出现暂时的免疫抑制，免疫抑制可诱发亚临床感染，亚临床感染诱发GBS[14]。本研究发现手术后GBS的患者相比感染或无诱因后的GBS，年龄更大(65±10.02 vs 51.2±16.32，P=0.002)、达峰时Hughes评分更高(4.46±0.66 vs 2.9±0.91，P=0.000)、预后更差(5 vs 22，P=0.043)，这种结果可能表明年龄较大的患者在手术后更容易出现GBS，还有在症状达到高峰时，手术后GBS患者症状较一般GBS患者的症状更重，且治疗效果更差。

GBS主要包括急性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathies,AIDP)，急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)这两种类型。肌电图检测在GBS诊断中起关键作用。AIDP以脱髓鞘病变为主、电生理主要表现为DML延长、MNCV减慢，AMAN以轴索病变为主，电生理主要表现为CMAP波幅降低。肌电图检测中，CB是GBS的一个重要特点。较早时期认为只有AIDP出现CB，后经过观察AMAN也可有CB[15]。AMAN的CB分为两种形式：可逆的CB和长度依赖性CB。可逆性CB的定义为CB 2-4周迅速消退，没有出现过度的时程离散或其他脱髓鞘特征[16]。长度依赖性CB定义为远端CMAP振幅逐渐降低而导致的CB消失，进展为轴索变性[17]。国内最新《中国吉兰-巴雷综合征诊治指南2019》[18]也描述了AMAN分为两种类型：一种为运动神经可逆性传导阻滞，即为可逆的CB，免疫治疗后可以较快恢复，预后相对较好。一种为运动神经轴索变性，即为长度依赖性CB，病情重，预后差。 AMAN患者中，GM1和GD1a抗体结合至郎飞节，形成膜攻击复合物激活补体，导致电压门控性钠通道功能障碍，这些病理变化会导致神经冲动传导障碍，电生理表现为CB。这时如果能终止该免疫反应，节点功能可以恢复，电生理表现为可逆性CB。但如果病情继续进展，巨噬细胞被激活，清除受损的轴索，最终导致不可逆的轴索损害和瓦勒样变性[19-20]。由轻度的轴索功能障碍引起的可逆性的CB至轴索结构损伤引起的轴索变性是一个连续的病理生理过程[21]。由于CB发生在轴索变性之前，因此在CB出现时积极干预，阻止轴索损害进展过程，可以有效改善患者的预后[22]。

本研究中11例手术后GBS患者行电生理检测，其中5例在复查肌电图后4例CB消失，3例CMAP波幅仍低、DML部分恢复，1例CMAP波幅及DML恢复，电生理分型变为AMAN。还有2例患者初次和复查肌电图后均诊断为AMAN。对于本组手术后GBS患者来讲，电生理分型主要为轴索型，这与文献报道一致[23]。这也和传统的GBS有所不同，感染后GBS多为AIDP。但CB在手术后GBS患者中出现率(82%)相比于对照组出现的(43%)明显提高，且差异存在统计学意义(P=0.029)，因此CB可能是手术后GBS的一个特点，这种现象尚未有文献报道。对于手术后GBS患者，运动神经CB的出现、尺神经的F波及胫后神经H反射消失这些参数是否更加倾向于轴索型GBS，还需要更大样本的验证。此外，我们还观察到，手术后GBS患者运动神经CMAP波幅比对照组患者降低更加明显，这是否说明手术后GBS患者轴索损害更严重而可能会导致病情更严重，但因手术后发生GBS的患者较为罕见，故本次研究样本量较小，需进一步大样本的验证或进行多中心研究。综上所述，笔者认为如果患者出现手术后肢体无力症状，要首先考虑GBS，尽早完善肌电图检查，结合肌电图指标变化，明确诊断、及时治疗，从而改善患者预后，如条件允许还应进行肌电图复查，通过对电生理变化的动态观测，更准确的确定GBS的分型，及时干预治疗，可更好的评估和改善患者的预后，具有较大的临床意义。