梁 丹，林 苗，林 丽

(文昌市人民医院 1.产科;2.麻醉科，海南 文昌571300)

分娩疼痛不仅是孕妇最关心的问题，也是围产医学中发展的重要方向[1]。分娩疼痛的部位不限于腹部，还可能会放射至会阴和腰骶部，是诱发产妇出现心理恐惧的重要原因，也是产妇选择生产方式的重要影响因素。目前临床应用于缓解分娩疼痛的方法主要包括药物诱导镇痛与非药物镇痛两大类[2]。近年来随着医疗技术的发展，麻醉技术在分娩中的应用效果较为显著，无痛分娩已经逐渐得到产妇、家属以及临床医师的认可[3]。而拉玛泽减痛作为目前临床中应用也较为广泛的无药物镇痛方法之一，通过对分娩前产妇进行科学宣教及训练，保证产妇在分娩过程中处于镇静的状态，从而抵抗由疼痛带来的精神压力[4]。本研究初步探索了拉玛泽减痛法联合硬膜外镇痛应用于分娩镇痛的有效性和安全性,旨在为拉玛泽减痛法在临床进一步推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2019年1月—2020年1月来文昌市人民医院产科行分娩的足月产妇305例。纳入标准：(1)分娩前检查母婴健康；(2)ASAⅠ-Ⅱ级；(3)无分娩禁忌证；(4)无头盆不称；(5)无硬膜外镇痛禁忌证等。排除标准：(1)出现妊娠合并症；(2)孕前合并心、脑血管等严重疾病者。根据随机数字表法分为观察组101例、对照组101例及试验组103例；其中观察组孕产妇接受硬膜外镇痛，年龄23-32岁，平均年龄(25.12±4.65)岁，孕周36-40周，平均孕周(37.94±2.62)周；对照组孕产妇接受拉玛泽减痛，年龄22-33岁，平均年龄(25.41±4.71)岁，孕周37-40周，平均孕周(38.02±3.14)周；试验组孕产妇接受拉玛泽减痛联合硬膜外镇痛，年龄22-32岁，平均年龄(24.85±5.03)岁，孕周36-41周，平均孕周(38.15±3.47)周。3组产妇性别、年龄和孕周等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1观察组 接受硬膜外镇痛，时机为产妇出现规律性宫缩且宫口均扩至2-3 cm时。产妇取左侧卧位,常规消毒后以L2-L3为位点进行硬膜外腔穿刺,成功后给予芬太尼2 μg/mL和0.08%-0.09%罗哌卡因混合液15 ml，同时向头端置管3 cm后固定导管。后采用电子输注泵持续给药，时间锁定15 min ，病人自控镇痛(PCA)5 mL/次，给药速度设置为6-7 ml/h[5]。

1.2.2对照组 接受拉玛泽分娩减痛法训练，时机为自孕产妇进入产房后开始，训练者由具有高度责任心和爱心并且接生经验丰富、沟通交流协作能力强的助产士担任。训练者除了需要进行常规分娩知识的宣教，还将给予产妇拉玛泽减痛分娩的呼吸技巧指导。主要内容包括：浅慢加速呼吸、廓清式呼吸、胸式呼吸、浅呼吸、哈气运动及闭气用力等，每一阶段呼吸运动方法均需详细解释，同时缓解孕产妇的紧张恐惧心理,帮助其以较为良好的精神状态进入产程。不过产妇在第一产程活跃期并未接受任何镇静、镇痛药物[6]。

1.2.3试验组 除了接受与观察相同的硬膜外镇痛以外，还接受与对照组相同的拉玛泽减痛法训练。

1.3 观察指标产妇分娩时疼痛采用视觉模拟(VAS)评价，计分为0-100。产妇运动功能评分采用改良Bromage进行评价，判断方法为：产妇达到有效镇痛VAS<20 mm时，要求产妇进行仰卧并伸直双腿，观察患者双下肢是否有麻木感等不适，检查双下肢运动状态。记录产妇生产方式、分娩时镇痛效果以及产后排尿情况等。疼痛分级：0级为安静和无痛，1级为可忍受或轻微疼痛，2级为难以忍受疼痛或中度疼痛，3级为不可忍受和重度疼痛；0-1级为镇痛有效，2-3级则为镇痛无效。产后使用胎心监护仪监测胎心，新生儿状态使用Apgar评价。整个过程密切观察产妇新生儿情况，及时记录不良反应，如有严重不良事件立即进行处理。

2 结果

2.1 3组产中出血量、镇痛效果和分娩方式比较自然分娩率试验组明显高于观察组和对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；镇痛效果试验组明显优于观察组和对照组(P<0.05)；催产素使用率试验组明显低于观察组和对照组；而产中出血量经比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组产妇分娩方式、镇痛效果、催产素使用及出血量比较[n(%)]

2.2 3组产妇产程时间比较总产程时间试验组明显低于观察组和对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组产妇分娩产程时间比较

2.3 3组各项评分情况比较3组改良Bromage评分总分均为6分，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组新生儿Apgar评分1 min时为(9.31±0.82)分，明显优于观察组(9.46±0.79)分和对照组(9.43±0.72)分，差异具有统计学意义(F值=6.142，P<0.05)。

2.4 观察3组产妇不良反应观察组分娩镇痛后瘙痒不良反应发生率为4.95%(5/101)，明显高于试验组1.94%(2/103)和对照组0.00%，差异具有统计学意义(P<0.05)。产后经观察所有产妇无腰痛、麻木等不良反应的发生。

3 讨论

在产妇分娩过程中宫口扩张、子宫收缩、产道损伤以及胎儿通过等均可造成剧烈疼痛，并可能由此导致产妇出现心理疾病。随着人们观念及产科医学模式的转变，分娩时和产后镇痛药物的应用已被诸多学者所关注[7]。依据产妇个人情况给予相应的镇痛方案有助于引导自然分娩，从而减少剖宫产引发的并发症，加快产后恢复进程[8]。科学的镇痛方法应避免对产妇子宫血流和宫缩的影响，降低产后出血率，保证母婴安全[9]。目前国内已广泛应用硬膜外镇痛法，该方法不仅镇痛效果显著，且局麻药浓度低、剂量小，对呼吸和循环功能影响小,具有较高的安全性[10]。但由于临床主张只有在出现规律性宫缩并且宫口扩至2-3 cm时方可给予硬膜外镇痛,在此之前产妇仍将忍受分娩疼痛，拉玛泽减痛法的使用可缓解该时段疼痛[11]。拉玛泽镇痛在临床中可称为分娩准备和心理预防法，通过专业人员对产妇进行特定培训，指导其进行科学的产程呼吸练习。通过产妇自身在分娩过程中合理调节呼吸，转移产妇注意力，并可起到缓解疼痛的作用[12]。此外，拉玛泽减痛法还可让产妇肌肉放松，增强配合度，加快分娩速度[13]。有研究发现，拉玛泽减痛法可使产程活跃期产妇的β-内啡肽免疫反应性水平下降,以此减轻因焦虑紧张等不良心理情绪引起的应激反应,使第一产程缩短[14]。硬膜外镇痛联合拉玛泽减痛有助于促进临床镇痛效果[15]。

在本次临床研究中发现，试验组镇痛效果明显优于对照组和观察组(P<0.05)，提示硬膜外镇痛联合拉玛泽减痛法对缓解产妇分娩疼痛效果较单独应用硬膜外镇痛或拉玛泽减痛法更佳。试验组催产素使用量和总产程时间均明显低于对照组和观察组(P<0.05)，提示硬膜外镇痛联合拉玛泽减痛法相比单一止痛法能够有效缩短产程，减少催产素的使用。而试验组新生儿1 min 时Apgar评分高于对照组和观察组(P<0.05)，提示接受硬膜外镇痛联合拉玛泽减痛法的新生儿具有更好的一般状况。对不良反应的观察结果也表明，硬膜外镇痛联合拉玛泽减痛法具有较高的安全性，本次研究结果与既往已有相关研究的结果相符[16-17]。

本研究也存在一定的局限性，由于所有研究病例均来自于临床，能够观察的指标有限，如条件允许，今后将引入更多生化实验室指标对联合止痛法的机制进行深入探索。

综上所述，虽然拉玛泽呼吸减痛分娩法在国外分娩镇痛中应用已较为广泛,但我国由于在该领域起步较晚,目前仅限于在大中级别城市的医院产科中进行使用[18]，但是拉玛泽减痛法联合硬膜外镇痛应用于分娩镇痛可保障母婴安全，提高镇痛率及降低不良反应发生率。在提倡自然分娩、无痛分娩的背景下,未来应进一步科学规范地推广运用联合方法，拓展药物镇痛联合非药物镇痛的多模式镇痛法的应用范围，提高产科医疗治疗质量。