赵 越，李秋红，李 惠

(秦皇岛市妇幼保健院 产科,河北 秦皇岛066000)

我国早产约占总分娩总数的5%-15%，而15%的早产儿病死于新生儿期，且早产儿童成长至青少年期的发育障碍及疾病发生率高于足月新新生儿[1]。因此早期预测及防治早产发生，提高新生儿质量尤为重要。文献报道[2]，妊娠期糖尿病及耐糖量降低均是导致早产的重要原因之一。妊娠期糖尿病及耐糖量降低均是妊娠期糖代谢异常的两种状态[3]，因此妊娠期糖代谢异常可能与早产发生可能存在一定关系。临床中多在孕妇妊娠中期进行糖代谢异常筛查，通过检测空腹血糖(Fasting blood glucose，FBG)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)，糖化血红蛋白(Hemoglobin，HbA1c)，空腹胰岛素(Fasting serum lisulin，FINS)等糖代谢指标评估孕妇机体糖代谢状态，以为早期进行血糖监控提供依据[4-5]。鉴于此，本研究进一步分析妊娠中期孕妇糖代谢水平与早产的相关性，旨在为临床早期评估早产发生提供客观依据，以及时制定防治方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

回顾性分析，收集2017年1月至2020年12月期间于本院接受正常产检并完成分娩产妇300例临床资料。年龄21-42岁，平均年龄(28.82±3.82)岁；孕前体重指数(Body Mass Index，BMI)17-32 kg/m2，平均BMI(22.76±2.58)kg/m2；初产妇198例，经产妇102例。纳入条件：①经B超检查及实验室检查确诊成功妊娠者；②均进行正常正规的产前检查；③在孕13周于本院产科创建孕检卡；④均于本院顺利完成分娩；⑤孕期相关检查资料保存完整。排除条件：①孕前有糖尿病史者；②孕24-28周前血糖异常者；③合并妊娠期高血压；④妊娠前伴有机体代谢障碍性者；⑤妊娠期出现肝内胆汁淤积症、感染及其他合并症者。

1.2 方法

1.2.1基线资料收集 收集孕妇一般资料(年龄、孕前BMI、孕产史等)、妊娠中期(14-27+6周)各项糖代谢指标、早产(妊娠满28周但尚不足37周，分娩的新生儿)、妊娠并发症(胎儿窘迫、产后出血、巨大儿、胎膜早破)及新生儿体重等相关资料。

1.2.2糖代谢指标检测 妊娠孕妇于孕24-27+6周进行75 g口服葡萄糖耐量试验，要求孕妇隔夜禁食水10 h以上，取次日清晨空腹肘静脉血10 ml，及在食用含糖量75 g食物后2 h后抽取肘静脉血，及时进行氧化抗凝处理，离心分离血浆，采用日本东芝，TBA-40FR全自动生化分析仪，检测糖代谢各项指标，采用葡萄糖氧化酶法检测FBG及2hPBG，试剂盒由浙江东瓯生物工程有限公司提供，采用化学发光法检测HbA1c，试剂盒由北京海奥基业生物技术有限公司提供、采用酶联免疫吸附法检测FINS水平，试剂盒由上海酶联科技有限公司提供。计算胰岛β细胞分泌功能(Homeostasis model assessment-β，HOMA-β)及胰岛素抵抗指数(Homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。HHOMA-β=FBG×20/(FBG-3.5)，HOMA-β水平越高则胰岛素分泌功能越好；HOMA-IR=FBG×FBG/22.5，HOMA-IR越高则胰岛素抵抗越强。检测试剂盒由公司提供。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 妊娠情况

纳入300例孕妇，早产28例(9.33%)，足月生产272例(96.67%)。

2.2 两组基线资料比较

两组年龄、孕前BMI、生产史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早产组FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均高于非早产组，HOMA-β低于非早产组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 妊娠中期孕妇糖代谢水平对早产的影响

将FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-β、HOMA-IR作为协变量，将孕妇早产作为因变量(1=早产，0=非早产)，经Logistic回归分析结果显示，血清FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-β异常可能是导致孕妇早产的的影响因素(OR>1，P<0.05),见表2。

表2 妊娠中期孕妇糖代谢水平对早产的影响分析

2.4 妊娠中期孕妇糖代谢水平对早产预测的价值

将孕妇早产作为状态变量，将血糖各项参数，FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-β作为检验变量，绘制ROC曲线(见图1)，结果显示，血清FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-β预测孕妇早产的AUC均>0.7，具有较高预测价值，当获得最佳阈值时，可获得最佳预测价值,见表3。

表3 妊娠中期孕妇糖代谢水平对早产预测的价值分析

图1 妊娠中期孕妇糖代谢水平对早产预测的ROC曲线图

3 讨论

妊娠期糖代谢变化作为一种特殊的生理性适应性改变，可为胎儿正常生长发育提供一个良好环境，而在机体神经系统、激素系统及组织器官的精细调节下，使机体血糖水平处于一个相对很定的状态[6]。但针对糖尿病易感因素的孕妇，可能在妊娠期出现糖代谢异常诱发糖尿病及耐糖量降低，使机体处于高血糖状态，而长期的高血糖状态，会增加早产风险[7]。因此早期评估妊娠期孕妇机体糖代谢水平意义重大。

孕妇机体代谢率在孕早期会稍微降低趋势，而孕中期开始血糖水平开始逐渐升高，云玩孕晚期升高则达到15%-20%，而随着机体的乳腺及子宫等生殖器代谢所需能力增加，导致孕晚期自身葡萄糖利用率增加，导致孕妇糖代谢水平变化较大，因此临床中多选择孕中期进行血糖水平检测，更具客观性[8]。FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-β、HOMA-IR均为糖代谢基础指标，其中FBG及2hPBG主要是对某一具体时刻血糖水平，可反映机体某一时间段的血糖变化情况，但该指标易受到糖代谢及饮食影响[9]。HbA1c是一种非酶缩合产物，主要由血红蛋白分子B链氨基酸N末端与血液中葡萄糖游离醛基之间交链产生，其合成速率与红细胞环境中的血糖浓度呈正比，其水平可代表过去4-8周的机体平均血糖水平，是临床反映血糖代谢的有效指标[10-11]。糖代谢与胰岛素功能密切相关，而FINS、HOMA-β、HOMA-IR水平变化均可反映胰岛素功能变化情况，而妊娠期机体会受各种激素(泌乳素及孕酮等)刺激，出现HOMA-IR及慢性HOMA-β损伤，而胰岛素抵抗发生则表明机体与正常相比，同样的糖代谢机制需要比抵抗低，HOMA-β损伤小的患者分泌更多的FINS水平才能达到降糖作用[12-13]。因此当妊娠期孕妇出现HOMA-IR增加，HOMA-β及FINS水平升高时，说明机体血糖代谢可能出现异常。本研究结果显示，早产组FBG、2hPBG、HbA1c、FINS、HOMA-IR均高于非早产组，HOMA-β低于非早产组。说明早产孕妇妊娠中期糖代谢水平异常升高，提示妊娠期血糖代谢异常与早产相关。本研究结果显示妊娠中期糖代谢指标异常升高可能是导致孕妇早产的影响因素。分析其原因为以下几点：(1)HbA1c水平与机体血糖浓度呈正相关，当HbA1c水平升高后，改变红细胞与氧气的亲和力，易导致机体细胞组织出现缺氧，影响胎儿发育，增加提前终止妊娠几率[14]。(2)糖代谢水平升高，导致母体羊水中含糖量较升高，刺激羊膜分泌促使羊水量增加，胎膜早破风险较高，增加早产几率[15]。(3)而血糖各指标水平升高，则表明机体糖代谢异常，机体处于高血糖水平，生殖道内未处于高血糖状态，为细菌滋生及繁殖提供基础条件，易导致生殖道发生感染，继而增加胎膜早破及自发性早产的发生[16-17]。(4)文献报道妊娠期血糖水平与妊娠期高血压呈正相关，因此孕中期糖代谢水平越高，并发妊娠期高血压风险越高，而临床常因高风险妊娠原因而选择提前终止妊娠，早产风险[18]。本研究进一步经ROC曲线检测，妊娠中期糖代谢水平预测早产的AUC均>0.7，当取得最佳阈值时，预测价值最高。说明妊娠期中期孕妇血糖代谢水平评估在早产早期预测中具有较高价值，因此在未来临床可通过孕中期检测孕妇糖代谢水平，根据各项指标情况进行早产预测，及时针对性干预方案，降低早产率。但本研究为回顾性研究，且纳入研究样本量较少，在资料收集时难免会出现偏移，未来尚需需进行大样本前瞻性研究，加以佐证。