牛宣耀(通讯作者)

(山东菏泽市立医院麻醉科 ， 山东 菏泽 274000 )

坐骨神经阻滞属于临床常见的局部麻醉方式之一，其主要是将麻醉药物注射在病患坐骨神经旁，暂时阻滞坐骨神经传导功能，确保坐骨神经控制的相关区域无明显疼痛感觉[1]。坐骨神经是人体最长、最粗大的神经，其主要是由腰神经以及骶神经组成。坐骨神经是骨后群肌、小腿以及足肌的运动神经，同时还是小腿以及足部重要的感觉神经[2]。目前，临床坐骨神经阻滞入路主要分为前入路以及后入路2种，其中前入路操作方法复杂，而采取后入路时病患需在侧卧位状态下进行手术，不利于其长时间保持手术体位[3]。随着超声技术在临床逐渐推广，将其应用于神经阻滞中，可在超声直视下观察神经具体位置以及周围组织情况，一方面可提升穿刺准确性，另一方方面也可避免在穿刺时对周围组织造成损伤[4]。虽然前入路与后入路坐骨神经超声影像无显著差异，但是在实施前入路穿刺时，由于坐骨神经位置较深，因此容易造成穿刺针偏移坐骨神经等情况，从而影响神经阻滞效果[5]。临床有研究显示，对前入路进针方式进行改良，可提升其在超声影像中的清晰度，从而提高穿刺准确度[6]。改良前入路坐骨神经阻滞主要改变进针点，使其偏离股静脉和股动脉，并且在超声下可获得清晰影像[7]。为了解改良前路坐骨神经阻滞效果，本次研究将93例骨科手术病患随机分成3组，分别实施前入路、后入路以及改良前路坐骨神经阻滞，现将研究过程以及研究结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择本院接收的93例实施骨科全麻手术病患为研究样本，其治疗时间均在2018年3月-2019年3月之间。93例病患中，男性病患50例、女性病患43例；年龄在35-59岁之间，年龄平均值是(42.19±3.18)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[8]分级Ⅰ级81例，Ⅱ级12例。采取随机数字排列表法将其分成组均31例的A组、B组以及C组。3组基线数据见表1。将3组基线数据输入统计学软件进行分析，结果显示P>0.05，代表可实施分组探讨研究。准入标准：(1)所有病患均实施骨科全麻手术治疗；(2)无严重的心脑血管病变者[9]；(3)病患及其家属享有知情同意权，在充分了解研究目的以及方法后自愿表示参加研究。排出标准：(1)病患存在严重的精神认知障碍，无法正常进行言语交流者；(2)机体肝肾功能有明显异常者；(3)对麻醉药物有过敏症状者；(4)机体凝血功能有显著障碍者[10]；(5)穿刺部位出现感染者；(6)不配合研究者。本次研究经医院伦理委员会审核通过。

表1 3组病患基线资料对比

2 研究措施：予以A组病患前入路麻醉，方法包含：指导病患呈平卧位状态，麻醉师站于病患患侧，使用低频凸阵超声探头(采购至江苏安茂医疗科技有限公司)，调节工作频率在2MHz-5MHz之间，将探头横向放置在病患股骨前内侧，并保持与股骨小转子在同一水平，在超声显像中可观察到股骨小转子后方内侧出现椭圆形高回声图像，该图像则是坐骨神经。利用短轴平面内技术，在患侧肢体探头内侧进针，当针尖部位达到坐骨神经4周后，向内注射20ml0.5%盐酸罗哌卡因注射液(进口药品注册证号H20100106，AstraZeneca AB，50mg/10ml/支)。予以B组病患后入路麻醉，内容包含：指导病患保持侧卧位状态，并将患侧肢体在上，健侧肢体在下，使用高频线阵超声探头，调节工作频率在6MHz-13MHz之间，将其横向放置在病患股骨大转子同坐骨结节之间，当出现椭圆形高回声图像时，该图像则是坐骨神经。随后移动探头位置，确保坐骨神经位于超声影像中间位置，并利用短轴平面技术，在患侧肢体探头内侧进针，当针尖部位达到坐骨神经4周后，将20ml0.5%盐酸罗哌卡因注入。予以C组病患超声引导下改良前路麻醉，措施包含：协助病患呈平卧位状态，麻醉时站立于病患健侧，使用低频凸阵超声探头，调节工作频率在2MHz-5MHz之间，将探头横向放置在病患股骨前内侧，并保持与股骨小转子在同一水平，在超声显像中可观察到股骨小转子后方内侧出现椭圆形高回声图像，该图像则是坐骨神经。随后移动探头位置，确保坐骨神经位于超声影像中间位置，并利用短轴平面技术，在患侧肢体探头内侧进针，进针时需确保针头和超声束接近垂直，当针尖部位达到坐骨神经4周后，向内注射20ml0.5%盐酸罗哌卡因注射液。全部病患在完成坐骨神经阻滞后，再次在平卧位状态下实施股神经阻滞，并利用高频线阵超声探头，调节工作频率在6MHz-13MHz之间，当超声图像中出现股神经影像后，在其4周注射15ml-20ml0.5%盐酸罗哌卡因注射液。在股神经阻滞后30分钟，利用针头检验神经阻滞效果，效果满意后经静脉通路输注丙泊酚乳状注射液(股药准字H20051842，广东嘉博制药有限公司，200mg/20ml/支)实施诱导麻醉，使用剂量为2mg/Kg-3mg/Kg。当病患意识完全消失后放置喉罩，予以病患2.0%-2.5%七氟醚(采购至厦门慧嘉生物科技有限公司)吸入麻醉，控制氧流量在每分钟1.2L，同时间断经静脉输注枸橼酸舒芬太尼注射液(注册证号H20150125，德国IDT Biologika GmBH，250ug舒芬太尼/5ml/支)以维持麻醉效果。手术操作过程中，病患可自主呼吸，若其发生通气不足等情况时，可予以机械辅助通气。若通气频率>20次/min或心率增加幅度>20%基础值时，经静脉输注1次1ug舒芬太尼。手术完成后需将病患送至麻醉后监测治疗室，当其意识清晰以及吞咽反射恢复正常后可将喉罩拔除。手术后24小时采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评估病患疼痛情况，若其得分≥4分，可予以其0.2g塞来昔布胶囊(国药准字J20140072，辉瑞制药有限公司，0.2g/粒)口服。

3 观察项目：(1)观察3组病患进针深度、坐骨神经阻滞操作时间、坐骨神经阻滞持续时间、坐骨神经深度以及舒芬太尼使用剂量。其中，进针深度是指在超声影像上所表现的针尖同皮肤之间长度；坐骨神经阻滞持续时间是指从神经阻滞操作完成后半小时到病患痛觉恢复时间；坐骨神经深度是指在超声影像上所表现的皮肤同坐骨神经之间长度[11]。(2)对3组病患手术过程中麻醉效果进行评估，麻醉范围符合手术需要，病患在手术过程中安静且未出现疼痛感觉为效果优异；麻醉范围略低于手术需要，病患在手术过程中出现轻微疼痛感，经静脉输注舒芬太尼后疼痛情况改善并顺利完成手术为效果一般；麻醉范围不符合手术需要，病患手术过程中出现显著疼痛感，经静脉输注舒芬太尼后疼痛感依旧存在，需通过改变麻醉方式才可顺利完成手术为效果差[12]。本次研究将优异、一般归纳为麻醉总有效率。(3)观察3组超声图像清晰度得分，在进针时和显示针尖时图像均不清晰为0分；在进针时可观察到部分进针过程和部分针尖图像为1分；在进针时可清晰观察到进针全过程图像和针尖全部图像为2分。记录每组病患得分情况[13]。

5 结果

5.1 3组病患麻醉相关指标情况对比：A组、C组病患进针深度、坐骨神经深度均大于B组，坐骨神经阻滞操作时间均长于B组，但坐骨神经阻滞持续时间均短于B组，并且舒芬太尼使用剂量均高于B组(P<0.05)。见表2。

表2 3组病患麻醉相关指标情况对比

5.2 3组病患麻醉效果比较：C组病患麻醉总有效率低于B组且高于A组，但比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组病患麻醉效果对比(n，%)

5.3 3组病患超声图像清晰度得分对比：C组病患超声图像清晰度得分高于A组和B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组病患超声图像清晰度得分对比分)

讨 论

坐骨神经主要是由第4腰椎至第3骶椎前支所构成，属于机体中最为粗大的神经，其主要支配小腿以及足部，因此常用于下肢手术麻醉阻滞[14]。临床常用的坐骨神经阻滞方法主要包含侧卧位以及平卧位2种，其中前入路主要采用平卧位方式，后入路则采用侧卧位方式[15]。由于医疗技术水平的不断进步，使得超声技术在临床多种疾病的诊断以及治疗中均发挥较高效果。目前，临床已经开展将超声技术应用于神经阻滞中，从而提升穿刺针穿刺准确性。但有研究指出，穿刺方式不同会影响超声图像清晰度，而坐骨神经前入路以及后入路穿刺方式在超声图像清晰度方面差异不大，并且清晰度均较低[16]。因此，为提升坐骨神经阻滞效果，本次研究采用改良前路坐骨神经阻滞方式，以期待为临床操作提供理论依据。

由于罗哌卡因对心肌细胞以及中枢神经的毒性反应较小，同时其还可对运动神经以及感觉神经产生不同的阻滞效果，因此本次研究将其用于坐骨神经阻滞[17]。通常罗哌卡因效果发挥时间在5-15分钟之间，因此本次研究选择在用药后半小时利用针头检测麻醉效果，待达到手术所需麻醉平面后再实施全身麻醉诱导，从而提升坐骨神经阻滞作用。在王权光、陈丽梅[18]等人的研究中，其将硬膜外阻滞下肢骨折病患与超声引导下前入路坐骨神经阻滞下肢骨折病患进行对比研究，结果显示坐骨神经阻滞病患手术后镇痛持续时间较长，并且麻醉不良反应较少，在麻醉期间病患平均动脉压水平较稳定，病患满意度较高。本次研究中，B组病患进针深度、坐骨神经深度均小于A组和C组，坐骨神经阻滞操作时间均短于A组和C组，但坐骨神经阻滞持续时间均长于A组和C组，并且舒芬太尼使用剂量均低于A组和C组(P<0.05)。分析研究结果可知，前入路以及改良前路法由于坐骨神经处于较深位置，因此进针深度也相应增加，同时也增加操作时间，并且2组神经阻滞效果无显著差异，并且还低于后入路方式[19-20]。但同时，在本文中，C组病患超声图像清晰度得分高于A组和B组(P<0.05)。由此可知，改良前路坐骨神经阻滞可应用于骨科全麻手术中，并且超声图像清晰度较高。超声图像清晰度受到超声束和界面角度的影响，当两者之间角度越大时，其所显示的超声图像则越清晰；当两者之间角度越小时，其所显示的超声图像则越模糊[21-23]。改良前路坐骨神经阻滞在进行穿刺针穿刺时，其与超声束之间的角度接近90度，因此反射回探头的超声束也有所增加，进而超声图像清晰度较高[24]。当超声图像清晰度提升时，可一定程度上降低误穿等并发症的出现[25]。

综上，后入路阻滞进针深度、坐骨神经深度、坐骨神经阻滞操作时间、坐骨神经阻滞持续时间以及舒芬太尼使用剂量均优于前入路阻滞以及改良前入路阻滞，超声引导下改良前路坐骨神经阻滞在全麻骨科手术阻滞效果方面不如后入路阻滞效果，并且与常规前入路阻滞效果差异不大，但其操作简便，并且超声图像清晰度较高，在临床全麻骨科手术中可发挥一定效果。但本次研究仍然存在不足，由于样本量较小、研究时间较短，加之未对肥胖病患进行研究，因此还需扩大样本量、延长研究时间来做进一步探讨。